用错药事件 不能一出事只会对护士群体单方面的“问责”

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       护士用错药事件屡次发生，别只会怨护士没有做好“三查七对” ，还有谁改为这事“问责”？我们是否改为自己的质量改进程序进行反思？

案例一

   某市级医院有患儿在住院治疗期间被注射了过期的氯化钠注射液，记者调查，该医院承认有24名患儿被使用了过期药品氯化钠注射液，但患儿未出现明显的不良反应。医院后来承诺愿意承担由于医务人员过失导致患儿用了过期药的责任。患儿误用的氯化钠注射液生产日期为2013年9月14日，于同年12月19日进入医院药库，药品有效期至2015年9月13日。到出事已经过期半年，医院居然还在给患者使用。

案例二

  一名怀孕8周的孕妇因身体不适，呕吐不止，被丈夫送往某医院就医。经医生诊断，孕妇为妊娠期剧吐伴酸中毒，需要住院接受治疗。住院第二天，孕妇在打点滴时感觉全身发冷，胸口较闷，患者家属无意中看到了药瓶上的有效期是2016年8月1日，碳酸氢钠注射液已经快过期一年了。经患者家属提醒后，护士赶紧更换了新的注射液。事后彻查，同一批号就只有这瓶药（过期），同时院方表示：护士没有进行三查七对。

点评

     临床上，这样的过期药用到患者身上的不良事件频出，并不鲜见。

由于护士是患者药疗的执行者——终结者。为患者把好用药安全的最后这一关，护士很关键，把好最后核对关，这样的不良事件就能得到有效的避免，把关不严，事件出来了，由于护士是执行者，往往会成为不良事件的焦点和责任者。

    《用药制度》重点强调护士要做好查对工作，就是因为护士在操作前、中、后的查对，把好这最后一关，许多用药错误就能得到有效的避免。护士有责任，也更应懂得患者安全的重要性，具有评估影响个体安全的知识和能力，在护理工作的各个环节把好安全关，努力为患者提供一个安全的治疗和休息环境，确保用药安全，以满足患者的安全需要。

   但是，有一点，我们还是要说，不能一出事就往护士群体单方面的“问责”。

   医院给患者用过期药事件，屡次发生，个中原因值得深思！如果当事医院对这些不良事件的处理，仅仅只是追责到当事护士和护士长，那么这样的事件还会不断发生！

   这里，并不是为当事者推卸责任，该护士承担的，也应该当事者承担，并引以为戒。但这，只是这些用错药事件的表象，还有更深层次的管理内涵，需要医务人员深究、反省、改进、追踪。

   以PDCA进行质量改进为例：

PDCA是质量管理有效的工具，能对不良事件的分析做到全面、细致，和其他的质量管理方法结合在一起，能有效帮助减少护理不良事件的发生几率。

P(plan）：

1.分析现状，找出存在的质量问题。

2.原因分析：所有经手此事的人，利用头脑风暴方法讨论事件发生的原因，用鱼骨图就人、物、管理三个方面分析原因。

3.要因确认:以头脑风暴法确定出三个主要原因。

4.拟定措施，评估效果：根据分析出来的主要原因拟定对策。

D(DO)执行：

按照计划规定时间和责任人，以完成对策实施。

C(CHECK)检查。

A(ACTION)处置：

1、制定具体整改对策。

2、处理遗留问题，进一步追踪。

  护理核心制度《护理不良事件上报制度》对此类不良事件也有具体的管理细则和处理流程，指导医务人员面对不良事件如何妥善处置。

   同样的，我们来看国外某医院对同类事故的处理，当美国护士简出现护士发错药事件，事发医院管理层面十分重视，并且展开了非常严格的问责。但令人惊奇的是，院方的这些问责程序却和国内不大一样，除了问责当事者，还有更多：

一、问责护理部，查找护理管理层面是否在人力管理调配上存在问题。

二、问责人力资源部，调查人力资源的心理咨询机构，是否及时对当事者进行疏导和帮助。

三、问责药厂，多种常用药物的外观和颜色将近，这也是护士发错药物的因素之一。院方向药厂发函：建议改变常用药的包装丶外观形状及颜色，以便有利于区分。

四、其他，院方的心理辅导师调查当事护士的家庭状况，排查影响护士休息的因素，以保证工作时的精神状态。

经过如此的问责程序和应对，直接的后果是，从此，护士简的工作更加认真细致，再没犯类似错误。

   先进的质量改进和完善的问责程序，是杜绝同类事件再犯的制胜法宝。

再来反思我们身边的护士用错药事件，你还在理直气壮地只会责怪“护士没有做好三查七对？”，仅仅对当事护士一罚了之或是开除了事？如此的医院的问责程序，如此的管理处置，是不是太简单粗暴？位于临床用药链条最末端的护士，你还在一次次的只会做“沉默的羔羊”？医院管理层面的管理处置，是否在过于简单粗暴，缺乏系统、科学的质量管理改进机制？

（源自纳洛酮的护理天地）