输液后忘取止血带致患儿左手残疾 历数止血带使用不当的五大并发症

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看似不起眼的小物件，也会引发严重的护理并发症，引发医患**。

案例报告   

一、诊疗经过

2013年12月24日，患儿王某（1岁2月）因“发热”到某医院儿科门诊接受治疗，输液后患儿及家属返回家中。后患儿一直哭闹不止，家属发现患儿左手及左前臂远端肿胀，左前臂捆扎止血带（输液用橡胶管），立即给予解除。

2013年12月25日患儿被送回该医院急诊科治疗，又转至骨一科、骨二科继续治疗，后于2014年1月24日出院，患儿的入院诊断及出院诊断均为：1、左手及左前臂远端筋膜间室综合症；2、支气管炎并心肌损伤；3、腹泻。

二、司法鉴定

被告医护人员粗心大意忘记解除原告手臂上的止血带，造成原告左手及左臂远端筋膜间室综合症，后经多次治疗，原告左手仍存在严重功能障碍（八级伤残），被告的治疗行为与原告的损害后果存在因果关系，参与度为80%。

三、**判决

判决被告对原告的损失承担80%的赔偿责任，共计7，8640.65元——源自“医法迭影”。

案例分析

止血带的应用范围有“应急”使用（急救时止血）和“常规”使用两种（输液、抽血时捆扎血管使之充盈）。它通过压迫血管阻断血行来达到使用目的。但如使用不当或使用时间过长，止血带可造成远端肢体缺血、坏死，甚至造成残废。

上述案例，造成这起严重的护理不良事件的主要原因，在于操作护士。对于患儿身上造成的因止血带使用不当伤害，这是护士再强调客观原因也抹灭不掉的事实。

• 护士因素
       护士是护理措施的主要执行者，因而护士整体素质的高低、人员配备情况是影响患者安全的重要因素之一。充足的人员配备有利于及时满足患者的基本需求和病情监测，但护士专业素质未达到护理职业的要求时，就有可能因行为不当或过失，造成患者身心伤害。  
  护士的责任心    护士的责任心有多重要？看看这个案例就知道了！站在护士角度 ，我们可以看出，当事护士的工作不严谨，操作出现严重的失误，事后查对不严，健康教育不到位，直接造成止血带捆扎在患儿身上时间过久，出现止血带并发症。
  护士的认知    在临床一线，不排除有的护士存在着这样的认知错误：认识不到止血带的危害，无视静脉输液的操作规程，认为止血带扎的越紧，越有利于静脉穿刺，甚至有的护士会将穿刺不成功的原因归结为止血带捆扎不紧。还有的护士认为止血带紧扎可转移穿刺时的疼痛感，这些认知，实际上是错误的，直接造成止血带捆扎不当，引发止血带并发症。
      止血带使用不当     止血带分止血带使用不当，局部捆扎过紧，或时间过长，不仅会使患者感到不适，更会由此引发严重的不良伤害。这一点，不仅会发生在输液穿刺时的压脉带上，更会发生在外伤止血时的气压止血带上，其症状轻重可因捆扎时间、患者年龄、胖瘦、皮肤的弹性不同而异，消瘦、皮肤弹性差、幼儿及老年人更容易出现不良反应。
  2、 患方因素：本例受害者是门诊病人，接受治疗后即离院，护理上不能做到连续有效的监护。尤其是发生在患儿身上，不会表达，需要依赖他人的保护，属于护理安全管理上的需要特殊关怀、加强监护的高危人群。患儿家属缺乏相关知识。
  3、管理因素：不良事件发生后，科室应立即上报，做出相应的处理，减少对患儿的损害，并在事后召开护士会，分析原因，寻找对策，分析是否发生在治疗相对集中的高峰时段，排班是否合理？有无护理人力紧张的因素存在？
  4、其他：不良事件发生在冬季，患儿衣着较厚，止血带捆扎在衣服里面而被遗忘，不容易被护士和患儿家属早期发现，不能被及时止损，进而造成患儿止血带捆扎时间过长，直接造成止血带并发症。
  止血带并发症
  止血带疼痛   止血带捆扎时间过长，极易出现受压部位以下肢体疼痛，这是由于肢体缺血及局部压迫造成的。患者常述肢体麻木、沉重或烧灼感，难以忍受，烦躁不安。血管和肌肉受压后可导致止血带疼痛，且由于缺血-再灌注损伤造成缺血后水肿，可在解开止血带释放后，疼痛更加剧烈。
  皮肤损伤   使用止血带部位直接压迫皮肤出现皱褶而压迫皮肤，可引起皮肤水疱和挤压、坏死。
      神经麻痹   肢体止血带平面以下神经功能障碍，这是止血带应用不当最常见的并发症。因捆扎时间过久，或压力过高，造成患者应用止血带部位以下的神经受到过度挤压，导致神经失能。尤其需要指出的是，止血带使用压力过大的情况下，即使应用时间较短，同样造成神经麻痹。有研究显示，不管使用何种止血带（普通的压脉带或气压止血带等），都可能出现不相称或时间过长的水肿、僵硬、感觉减退、无力或麻痹，其中麻痹可为暂时性的，甚至是永久性的。引起神经损伤最常见的原因是止血带对局部神经的机械压力和止血带局部及远端神经的缺氧，导致感觉和运动神经传导减缓甚至停止。
  再灌注损伤   止血带缺血再灌注后可引起局部或全身的炎症反应。骨骼肌对缺血耐受性最差，长时间缺血后再灌注极易造成骨骼肌损伤，甚至是全身器官的功能障碍而死亡。研究发现，放松止血带后患者肌酸激酶、乳酸脱氢酶呈短暂的升高过程，平均动脉压明显下降，心律增快，表明缺血及缺血后再灌注过程导致了骨骼肌的损伤缺血。缺血3h后可引起肌肉细胞不可逆损伤，缺血6h可引起完全性损伤。
      筋膜间室综合征   是指筋膜间隔区压力增加，影响血液循环和组织功能，导致肌肉坏死、神经麻痹所造成的一种早期综合征，严重时可引起肾功能衰竭而死亡，是临床最严重的并发症。常发生于前臂掌侧和小腿，如不及时确诊和治疗,可迅速发展。
  
  

  对策

  责任制整体护理要求责任护士要尽可能地为患者创造舒适、安全，尽力避免临床护理操作给患者带来的不适、痛苦或伤害。无论是静脉穿刺时扎止血带（压脉带），还是外伤止血时的应用，都是为暂时阻断止血带远端的血流，以达到临床应用的目的。但止血带如捆扎过紧，压力过高，时间过久，患者不仅会感到不适、疼痛，更有护士操作出现严重失误（止血压迫超时或使用后忘记取下），造成止血带并发症，为患者带来不必要的意外伤害，造成严重的护理不良事件，甚至引发医患**。

    案例中出现的筋膜间室综合征 ，是临床止血带应用不当造成的最严重并发症。可通过仔细观察患者反应而做出对症处理，早期诊断、有效的减压是治疗的关键，  通过早期对病情的细心观察和术后精心护理,对骨筋膜室综合征的发生,发展，杜绝肢体功能障碍，赢得治疗时间。

  防范措施

  认识到位   护士要认识到止血带使用不当带来的严重后果和临床危害。认识到止血带过紧、压迫时间过长是违反操作规程的做法。护士应杜绝因止血带过紧、捆扎时间过长给患者带来的伤害和不良影响，尤其是老年、儿童、瘦弱、皮肤弹性较差者，易出现血流阻断、神经压迫症状，使患者感到严重不适，甚至不必要的伤害。应特别注意，对静脉血管较粗及充盈良好的患者，静脉穿刺时无须捆扎止血带，凝血机能障碍者，禁用止血带。

   护理评估   护士应懂得患者安全的重要性，具有评估影响个体安全的知识和能力。对以下两方面进行综合评估：

患者方面  1、 精神状态是否良好，意识是否清楚，是否有安全意识，警觉性如何。2、是否因年龄、身体状况或意识状况而需要安全协助或保护。3、感觉功能是否正常，是否舒适，是否能满足自己的需要。

治疗方面  1、患者是否正在使用影响精神、感觉功能的药物。2、患者是否正在接受某种治疗。3、患者是否需要给予行动限制或身体约束。4、病房内是否使用掂起设备等。

在评估患者的安全需要后，护士应针对具体情况采取预防保护措施，在护理工作的各个环节把好安全关，努力为患者建立和维护一个安全、舒适的环境。

  操作规范   护士要熟练掌握止血带的临床应用：静脉穿刺时在穿刺点上方6-8cm处扎止血带；注意使止血带的尾端向上；止血带的松紧度以能阻断静脉血流而不阻断动脉血流为宜；如静脉充盈不良，可以采取下列方法：**血管；嘱患者反复进行握、松券几次；用手指轻拍血管等。止血带用于止血时要压力适当、记录时间，止血带每隔40-60分钟放松一次，放松的时间以恢复局部血流，必要时加用衬垫。

  操作要点  使用止血带时，不要将其拉长再扎，以免出现过紧，在不拉长止血带的情况下，双手持止血带两头，从穿刺肢体下紧贴肢体皮肤后环绕至上端汇合后，轻提并交叉止血带交叉点，头端向上打一活结即可，操作中注意倾听患者感受，较瘦、皮肤弹性差、儿童及老年患者扎止血带时，应垫纱布块等，尽量避免止血带直接接触皮肤，同时注意垫衬物要放平整，避免患者因之出现皮肤并发症。操作后处理，取出止血带，帮患者取舒适卧位。操作后查对：避免差错事故的发生。

共筑防线   使用止血带的患者，护士要做好医护、医患各方的沟通与交流，做好交接班，让患者身边的医生、护士、患者家属都结成安全防线，为患者共筑安全防线。

健康教育   护士要对患者阐明，止血带紧扎肢体时，感到严重不适时，要提醒护士，讲明止血带应用汇出现的并发症，但这些不良反应是可以避免的，出现不适或其他问题，要及时对操作护士指出，护士会及时做出调整，以有效预防止血带并发症的发生，严防止血带并发症。

                   参考文献

• 黎笔熙，郭文军，崔桂林，等.不同止血带压力对血流动力学和代谢及再灌注损伤的影响.华南国防医学杂志，2008,22（4）：36-39.
• 刘文萍.气压止血带并发症及其护理进展.临床护理杂志，2012,10（5）54-55.
• 李慧敏，王随琴，薛飞.静脉穿刺时扎止血带过紧200例分析.陕西医学杂志，2003,7（32）：7.
• 基础护理学/李小寒等主编.-5版.—北京：人民卫生出版社，2012.8.
• （源自护理时间）