【转帖】直肠阴 道瘘外科治疗技术与策略

z****y

直肠**瘘（ctovaginal fistula , RVF）虽然总体发病率相对较低，但因为治疗棘手，术后容易复发，严重影响病人的生活质量，一直是困扰外科医生的难题。

来自第二军医大学长征医院结直肠**外科的胡志前教授结合自身经验及《2016 ASCRS（美国结肠和直肠外科医师学会(American Society of Colon and Rectal Surgeons）临床实践指南：**直肠脓肿，肛管直肠瘘以及直肠**瘘的管理》（下文称：该指南）推荐，与同行交流直肠**瘘的外科处理措施。

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2016 ASCRS临床实践指南：**直肠脓肿，肛管直肠瘘以及直肠**瘘的管理

RVF手术原则

• 重建直肠前壁，恢复直肠及肛管部位的高压力区；
• 保持组织间充足的血供。
• 如果无法保证充足血供，则应在**与直肠之间填充血运丰富的组织以确保缝合部位的愈合。
  
  

单纯性/复杂性RVF的外科治疗

• 经肛修补：直肠推移瓣修补；
• 经**修补：Martius瓣、股薄肌瓣、推移皮瓣修补分层闭合；
• 经会阴修补：应用生物补片加强的LIFT术等。
  
  

01

直肠推移瓣修补

该指南推荐单纯性RVF首选直肠推移瓣，修复成功率为66%~87% ，且不需要联合转流。

操作过程：

• 瘘管周围分离出梯形推移瓣（包括直肠黏膜层、黏膜肌层和部分内括约肌），瓣底宽3cm、深2cm；
• 修剪瘘口至新鲜组织，将推移瓣覆盖缝合；
• **侧瘘管敞开引流。
  
  

操作要点：

• 瘘管解剖明确；
• 推移瓣基底部要宽（确保血供和缝合时无张力）；
• 仅做单层缝合。
  
  

优点：

• 操作简单；
• 缝线远离瘘口，组织健康；
• 不需切开会阴体和**括约肌；
• 再次手术不增加复杂程度。
  
  

02

组织瓣转移修补（Martius瓣）

球海绵体肌（Martius）/股薄肌（Gracilis）皮瓣被该指南推荐为复发或其它复杂RVF，成功率为60%~80% 。

Martius瓣：位于大**球海绵体肌和坐骨海绵体肌的血管化脂肪组织。血供腹侧来自**外动脉分支、侧背面来自**内动脉的分支。

Martius瓣操作过程：

• 游离**瓣；
• 纵行缝合直肠处瘘口；
• 大**旁1cm外切口；
• 游离Martius瓣；
• 将Martius瓣经球海绵机体下部前方的皮下隧道置于**瓣与直肠间；
• 将**瓣覆盖Martius瓣，再与**壁缝合。
  
  

03

应用生物补片的LIFT术

生物补片大的优点是抗感染，在外科广泛用于伴有污染或潜在感染的疝修复、消化道吻合口加强。

生物补片成分：I / IV型胶原、纤连/层粘蛋白、糖胺聚糖、各种生长因子、组织愈合和再生相关多肽。

高位瘘推荐经腹手术

对于高位瘘，该指南推荐经腹直肠切除。

手术方式：

• 经腹肛拖出式直肠切除术（Maunsell-Weir术式）；
• Parks结肠-钢管直肠肌袖内吻合术。
  
  

胡教授团队经验和选择

对于单纯性RVF：行直肠推移瓣 + 应用生物补片LIFT / Martius瓣；

RVF伴括约肌缺损：+括约肌重叠成型术；

对于高位RVF：腹腔镜低位前切除+结肠-肛管直肠肌袖内吻合。

马****0

学习了！每天有新知识，谢谢分享，

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z****2

谢谢啦，知识很实用。。。

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林***师

谢谢楼主分享，又学习了。

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w****7

谢谢楼主分享，很实用，学习了

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l****8

我这里这个病人还是需要到上海去找胡教授诊疗

老*尚

学习学习，前一段时间好像在肛肠科看到过一个修补的帖子。