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[病例讨论] 【老王分享病例】70岁女性,右下肢疼痛半月(08-22结果公布)

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发表于 2017-8-13 20:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-8-22 22:35 编辑

一般情况:70岁,女性,农民主诉:右下肢疼痛半月
现病史:半月前无明显诱因出现右下肢疼痛不适,疼痛呈持续性疼痛,夜间仍有疼痛,自觉右下肢皮肤冰凉,行走站立时疼痛明显无发热、咳嗽、咳痰,无心悸、胸闷、气短,无咯血、呕血,无恶心、呕吐,未引起患者重视,随病情进展,疼痛进行性加剧,逐渐出现右下肢足趾皮肤青紫、麻木。
    患者既往有高血压病史6年,未正规进行治疗,也未监测血压。

    体格检查:T 37.8C  BP 145/95 mmHg  
脉搏92次/分;RR 20次/。发育、营养一般,神志清楚,应答自如,全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇甲床无紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉充盈,甲状腺不大,气管居中。双侧胸廓对称,胸骨无压痛,无胸壁静脉曲张,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,叩诊心浊音界无扩大,心律齐,心律92次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,腹无压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。右下肢膝关节下皮温较右侧明显降低,右足外侧及足趾青紫,未见明显皮肤溃烂,双侧股动脉搏动一致,右侧腘动脉、足背动脉未能触及。

   

血常规WBC 11.4*10E9/LN 79%L 13%HGB 204g/LPLT 227*10E9/L
ESR 34            CRP 108


目前患者诊断考虑什么?鉴别?需要下一步进行哪些检查?下一步治疗方案?



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发表于 2017-8-13 21:40 | 显示全部楼层
右侧下肢动脉栓塞

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发表于 2017-8-13 23:07 | 显示全部楼层
深静脉血栓,与下肢动脉硬化症鉴别!治疗上要抗凝、抗血小板聚集、改善循环、控制血压等!

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发表于 2017-8-14 06:45 | 显示全部楼层
诊断:深静脉血栓症(高血压6年)(半月前无明显诱因出现右下肢疼痛不适,疼痛呈持续性疼痛,夜间仍有疼痛,自觉右下肢皮肤冰凉,行走站立时疼痛明显)(右足外侧及足趾青紫,未见明显皮肤溃烂,还原血红蛋白较高)(双侧股动脉搏动一致,右侧腘动脉、足背动脉未能触及。)
鉴别:动静脉瘘(动脉造影常直接显示瘘口)
淋巴水肿(可累及生殖器及内脏,后期有橡皮肿肢体多粗大)动脉栓塞(5p征象,起病急骤)
检查:下肢血管彩超,深静脉造影,肺动脉ct。凝血,生化
治疗:1.卧床休息,抬高幻肢。2抗凝溶栓
3.该患者出现病情逐渐加重,下肢青紫进行性发展,应立即控制病情,必要时手术治疗。避免下肢溃烂,坏疽。

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发表于 2017-8-14 12:23 | 显示全部楼层

战友分析的好简单,这样会错过得分机会奥可以从鉴别、治疗上分析一下奥
发表于 2017-8-14 12:23 | 显示全部楼层
金111music 发表于 2017-8-13 23:07
深静脉血栓,与下肢动脉硬化症鉴别!治疗上要抗凝、抗血小板聚集、改善循环、控制血压等!

战友分析的好简单,这样会错过得分机会奥可以从鉴别上分析一下奥
通过这样的病例才会更好掌握这个疾病的知识呢

发表于 2017-8-14 12:24 | 显示全部楼层
一夜雨llLLL 发表于 2017-8-14 06:45
诊断:深静脉血栓症(高血压6年)(半月前无明显诱因出现右下肢疼痛不适,疼痛呈持续性疼痛,夜间仍有疼痛, ...

战友分析的好精彩,但是需要仔细考虑奥
发表于 2017-8-14 15:43 | 显示全部楼层
动脉阻塞性脉管炎。检查:下肢血管彩超。如有吸烟一定要戒烟。

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发表于 2017-8-14 16:11 | 显示全部楼层
初步诊断:一、周围动脉粥样硬化
诊断依据:1、有高血压病史危险因素,血压控制不佳。2右下肢疼痛半月,疼痛呈持续性疼痛,伴静息疼痛,伴右下肢皮肤冰凉,活动后疼痛明显,疼痛进行性加剧,逐渐出现右下肢足趾皮肤青紫、麻木(缺血)。右下肢膝关节下皮温较右侧明显降低,右足外侧及足趾青紫,未见明显皮肤溃烂,双侧股动脉搏动一致,右侧腘动脉、足背动脉未能触及。
           二:肺栓塞待排:颈静脉充盈(可能肺动脉高压,但患者无呼吸困难等呼吸系统表现)
鉴别诊断:1丹毒,2深静脉血栓形成,3糖尿病足 4坏疽
完善血生化检查,D二聚体,下肢动静脉超声检查,肺动脉CT,
进一步治疗:改善循环,必要时行介入或者手术治疗。


              

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发表于 2017-8-14 23:38 | 显示全部楼层
一夜雨llLLL 发表于 2017-8-14 06:45
诊断:深静脉血栓症(高血压6年)(半月前无明显诱因出现右下肢疼痛不适,疼痛呈持续性疼痛,夜间仍有疼痛, ...

谢谢分享,很有帮助

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发表于 2017-8-15 00:18 | 显示全部楼层
学习学习志在参与。
发表于 2017-8-15 00:20 | 显示全部楼层
本帖最后由 zbj02 于 2017-8-15 00:23 编辑

静脉管炎,用四妙用安汤加减,也可用阳和汤。活血,清热利湿,温阳。必有效。

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发表于 2017-8-15 09:40 | 显示全部楼层
下肢动脉粥样硬化,右侧股深动脉闭塞或者次全闭塞。
分析:高血压病史不正规治疗是动脉粥样硬化的重要病因,双侧股动脉搏动,右侧腘动脉无搏动,说明闭塞在股总动脉和腘动脉之间。
鉴别静脉血栓:静脉血栓有明显肢体肿胀。
辅助检查最简便快捷准确,应该查下肢动脉静脉彩超。可以看到血管堵塞的具**置。
也可以下肢血管造影。

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发表于 2017-8-15 10:31 | 显示全部楼层
   诊断;下肢闭塞性硬化症。
   诊断依据:1、有高血压病史危险因素,血压控制不佳。2右下肢疼痛半月,疼痛呈持续性疼痛,伴静息疼痛,伴右下肢皮肤冰凉,活动后疼痛明显,疼痛进行性加剧,逐渐出现右下肢足趾皮肤青紫、麻木(缺血)。右下肢膝关节下皮温较右侧明显降低,右足外侧及足趾青紫,未见明显皮肤溃烂,双侧股动脉搏动一致,右侧腘动脉、足背动脉未能触及
  鉴别;血栓闭塞性脉管炎,,雷诺综合征多发性大动脉炎,糖尿病坏疽。
  检查;CT血管成像,磁共振血管成像,动脉造影,B超
  治疗;抗凝,扩张血管,调脂,中医中药,最后支架,手术

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发表于 2017-8-16 15:05 | 显示全部楼层
右下肢动脉血栓性脉管炎。应与血栓性深静脉炎鉴别,后者患肢除疼痛外,其水肿明显,脱落并可致肺栓塞。查右下肢血管彩超,D-二聚体、血凝四项、血常规、血糖、血脂等,必要时血管造影。控制高危因素、溶栓、抗凝、抗血小板聚积、扩血管、活血化瘀等,必要时介入或外科手术。

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发表于 2017-8-16 21:24 | 显示全部楼层
学习学习

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发表于 2017-8-19 00:10 | 显示全部楼层
学习、学习,提高水平
发表于 2017-8-22 22:15 | 显示全部楼层
患者诊断为:下肢动脉栓塞
但患者进行治疗后病情出现新进展
发表于 2017-8-22 22:50 | 显示全部楼层
一夜雨llLLL 发表于 2017-8-14 06:45
诊断:深静脉血栓症(高血压6年)(半月前无明显诱因出现右下肢疼痛不适,疼痛呈持续性疼痛,夜间仍有疼痛, ...

需注意这几种血管疾病的鉴别:
1.下肢深静脉血栓形成血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成静脉血栓形成的三大主要原因,多发生于各种手术后、长期卧床、肿瘤、长期口服避孕药、下肢制动等人群表现为小腿腓部肌肉肿胀疼痛和压痛,检查时可有Homan征。彩超检查有助于诊断。
2.下肢动脉硬化闭塞症:多见于腹主动脉下端和下肢的大、中动脉多在50岁以上,男性多见,常有高血压高血脂糖尿病等病史。早期患肢发凉、麻木、易疲乏及间歇性跛行,后期趾、足静息痛。患肢营养障碍,肤色苍白,皮温降低,感觉减退,趾甲增厚变形,沿动脉径路可闻及收缩期杂音,病变远侧动脉搏动减弱或消失,重者坏疽、溃疡肌肉萎缩肢体阶段性测压、动脉造影有助于诊断。
3.血栓闭塞性脉管炎:多发于20~40岁男性青壮年,病因不明,一般认为和吸烟、寒冷、创伤等有关。主要累及中小型动脉。较大的动脉较少见。病变为阶段性本病发展过程可分为3期:(1)局部缺血期:受寒后感觉足麻木、发凉、疼痛,走路时小腿酸胀、易疲劳,症状逐渐加重,可发生间歇性跛行。行走后患肢小腿或足底即胀痛被迫停步休息疼痛逐渐消失。再行走时疼痛又出现。患肢动脉搏动减弱或消失。可有游走性血栓性浅表静脉炎。(2)营养障碍期:病情继续发展,患肢麻木、怕冷、发凉明显。夜间疼痛明显,常抱足而坐,不得安眠。患肢动脉搏动消失,局部不出汗,指(趾)甲生长缓慢、增厚、变形。皮肤干燥、红润,呈紫红或苍白色,汗毛脱落,皮肤小腿肌肉萎缩。(3)坏死期:患肢发生溃疡或坏疽,多局限于足趾或足底,可向上扩展至踝关部,为干性坏疽。但发生继发性感染者可变为湿性坏疽。当息肢溃烂后,创面可经久不愈,疼痛加剧。患者逐渐衰弱,胃纳减少,消瘦,可伴有发热,有严重贫血,甚至可发生意识模糊,但发生败血症者很少见。


注意这几种疾病的特点,战友分析很精彩
发表于 2017-9-1 14:23 | 显示全部楼层
谢谢老师的分享?
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