从乙肝到肝昏迷，我们需要知道哪些问题？

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致7月28日世界肝炎日：肝脏每天在人体代谢过程中承担了大量的工作，然而面临诸多伤害时它也很脆弱，无处不在的乙肝病毒感染会让肝功能大打折扣，一旦有其他急性因素助攻时，就面临肝功能衰竭甚至肝昏迷。

作者 | Tony Ge

来源 | 医学界急诊与重症频道

肝脏功能举足轻重，也最易受伤

肝脏具有合成、代谢、解毒、分泌、免疫防御和生物转化等功能。一旦肝脏受到药物、病毒等各种因素导致的损伤后，肝细胞可发生坏死，进而出现严重的功能性障碍，最终导致一系列以凝血障碍、腹水、黄疸、肝性脑病为主要表现的综合征。

在所有肝损伤致病因素中，乙型肝炎病毒是其第一位***，当然国人的“中药情结”恐难辞其咎。

从慢行乙肝病毒感染到急症肝昏迷的出现，血氨充当了什么角色？

乙型肝炎肝衰竭是由于乙型肝炎病毒长期慢性浸润，机体免疫功能激活，进而引起血清炎性因子释放，引起肝细胞发生炎症反应、坏死、凋亡， 使得肝脏合成、排泄及生物转化等功能严重受损，出现已黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等为主要表现的一组临床症候群。

肝衰竭患者的预后取决于肝脏细胞的再生能力和坏死程度，如肝细胞坏死超过再生速度，则病情恶化快、预后极差；反之，则可渐渐康复。

有证据认为“血氨说”的肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是肝衰竭常见且严重的并发症。在乙肝病毒感染初期，肝脏受损和自我修复能力旺盛时期，尚不能出现肝硬化及肝功能失代偿，此时的血氨水平变化并不明显，病人也没有明确的肝昏迷表现。但是对于这类病人的某些早期特征，可以通过心理学相关测试，或许可以发现些许蛛丝马迹。

从产生到排泄，血氨是如何在代谢过程中失衡的？

首先，机体蛋白质的合成与分解,各种氨基酸在转氨基、脱氨基、再氨基化等反应中，分解产生氨。其次，血氨也可来源于肠道、肾脏和骨骼肌等生成的氨。正常人胃肠道每天可产生4 g氨，大部分系由从血液循环弥散至肠道的尿素经肠道细菌尿素酶分解产生，小部分由食物中的蛋白质经肠道细菌氨基酸氧化酶分解产生并经肠道吸收排泄，而部分肝昏迷则源于血氨肠肝循环出现异常。

重症肝炎，乙肝肝硬化失代偿、胆道闭锁等后天性疾病可以导致病人出现高氨血症。此外精氨酸、瓜氨酸、肉碱缺乏症患者尿素循环效率下降也可合并高氨血症。

临床常用评估血氨水平增高的指标及标本管理

一般来说，空腹静脉血氨18-72umol/L，空腹动脉血氨为静脉血氨的0.5-2倍。但是诊断肝性脑病时，患者的空腹动脉血氨较静脉血氨更具临床价值。

Tips：

1.        血氨水平不能反应临床症状严重状态。

2.        采血时应注意不能让患者握紧拳头，止血带压迫时间不宜过长，采完的血标本要在低温2小时内送检。

临床用血氨水平评估肝昏迷症状严重程度的价值有几何？

1. 爆发性肝炎、急性肝损伤或肝衰竭病人，血氨的变化与病人病情基本一致，血氨含量高则病情重。

而肝硬化病人（包括静止性肝硬化和肝硬化伴昏迷），患者血氨的含量与病情不一定呈平行关系。甚至某些病人已深度昏迷，但是其血氨含量却不高。当然也有部分患者的血氨含量高，但是仍神志较为清醒。

2. 对于同一患者的血氨浓度进行动态测定时，其血氨浓度与肝性脑病的程度相平行，并且肝性脑病患者经血液透析法使血氨浓度下降后病情亦见好转。

临床导致乙肝肝硬化病人出现血氨增高、肝昏迷的主要诱因有哪些？

l.乙肝后肝硬化致肝性脑病诱因中，感染因素位居首位，积极预防和控制感染，可能降低肝性脑病的发生率。

2.肝功能受损，合并腹水、高血氨、高血清总胆红素、高血尿素氮、低血钠、低血清胆碱酯酶、低血清白蛋白和凝血酶原时间延长可能增加乙肝后肝硬化肝性脑病的发生率。

3、高血氨、高血尿素氮、低血钠和低血清胆碱酯酶可能加重乙肝后肝硬化合并肝性脑病患者肝性脑病程度，并影响预后。

临床肝性脑病（HE）诊断标准：

1.有引起HE的基础疾病，如有严重肝病和(或)经颈静脉肝内门体静脉分流术的病史。

2.有神经精神症状及体征，如情绪和性格改变、意识错乱及行为失常、定向障碍、嗜睡和兴奋交替、肌张力增高、扑翼样震颤、踝阵挛及病理反射阳性等，严重者出现昏睡、神志错乱甚至昏迷。

3.虽无神经精神症状及体征，但学习、理解、注意力、应急和操作能力有缺陷，神经心理智能测试至少有2项异常。

4.有引起HE的诱因，曾发生过HE者。

5.排除其他代谢性脑病、中毒性脑病、神经系统疾病、镇静剂过量等情况。

未出现肝昏迷患者血氨升高如何处理？

面对血氨水平的增高，临床医生需评估患者的肝肾功能代偿能力。对于仅有血氨水平增高，未出现肝昏迷症状的慢性乙肝病人应当监护其生命体征，同时给予心理评估以求早期发现轻微型肝性脑病迹象，早期干预。即调整饮食蛋白结构，给予乳果糖及肠道益生菌等驱氨治疗并改善肠上皮功能状态，减少感染等并发症加重症状。

血氨增高的肝昏迷患者紧急处理要点有哪些？

如果已经出现了典型的肝昏迷症状，则需纳入ICU监护生命体征，给予生命支持及营养支持，乳果糖及控制感染，低钠，电解质紊乱及上消化道出血等并发症。

1.一般治疗

密切观察生命体征和肝、肾功能、电解质、凝血酶原时间等指标维持稳定的呼吸、循环功能与内稳态。若无禁忌，主张肠内营养支持是首选。补充维生素，维持水电解质平衡，可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇以减少肠道细菌易位或内毒素血症。酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂如还原型谷胱甘肽（GSH）等治疗。要避免诱发因素。

2.针对不同基础病因的药物治疗

病毒性肝炎：

甲型、乙型和戊型肝炎相关的急性肝衰竭应行支持治疗。急性戊型肝炎感染是重要原因，在妊娠期妇女中发生的尤为严重。

在急性乙肝的早期给予抗病毒治疗能否阻止急性肝衰竭进展还不清楚；对于出现进行性肝坏死的患者，可以用核苷类似物（如拉米夫啶或恩替卡韦）抗病毒治疗。

乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性肿瘤患者应持续使用核苷类似物至化疗或免疫抑制剂治疗结束6个月之后。但总体而言，HBV相关性急性肝衰竭应推荐肝移植，其自身恢复的可能性较低（20%）。

疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染：

明确或怀疑为疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染所致的急性肝衰竭、急性肝损伤，应该使用阿昔洛韦进行治疗。

结语

肝性脑病是乙型肝炎后肝硬化患者的常见致死原因，这是多种因素共同作用的结果。上消化道出血、感染、大量放腹水、强利尿、高蛋白饮食、电解质紊乱以及便秘等诱因，都与患者的预后有密切关系。给予早期干预是延长生存时间的关键。