【老王分享病例 5】体检发现肺占位2周（08-14结果公布）

w****0

一般情况：男性，64岁，退休。

主诉：体检发现肺占位2周。
现病史：患者2周前因高血压、糖尿病在外院行胸片检查提示右肺占位，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸闷、气短，无乏力，无发热、多汗，午后低热，呕，来我院就诊。

既往史：糖尿病史10年，一直使用胰岛素治疗，期间监测血糖波动在7-14mmol/L。高血压病史6年，口服波依定 5mg一日一次治疗，血压波动在120-160/60-90之间

查体：体温36.8°C，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压130/65mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神尚可，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸运动度一致，双肺叩呈清音，双呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律72次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

目前诊断考虑？依据？治疗方案？对于肺部占位或者结节从影像学如何进行初步鉴别？

g***y

感谢楼主分享

旧**迹

标题与主诉不一致啊，笔误吧？

旧**迹

首先已经患者病史特点，结合肺部增强CT提示，考虑：肺部占位，良性可能性大。依据：1.患者肺部占位较大，但没有任何症状，如果是恶性可能多多少少会有一些症状，2.胸部增强CT提示占位没有被强化。
治疗法案：建议进一步完善肺癌相关标志物、血常规、超敏C、血沉、结核抗体、浓缩集菌抗酸菌检测、纤维支气管镜病理活检等检查进一步协助诊疗。明确诊断后进一步制定治疗方案。
肺癌与肺结节鉴别：
一、肺部结节的CT特征
1. 结节的定义：肺内呈圆形或不规则的病灶，最大不超过30mm。用低剂量CT（LDCT）在高危人群中筛查肺癌，确诊为I期肺癌的高达64%，51.8%为“早早期”的Ia期。LDCT筛查发现8%-51%为非钙化结节，结节的直径平均为6.97±2mm。
2. 密度  根据肺部结节的密度及其均匀性，分为毛玻璃样(GGO)结节和实性结节(SN)两类。毛玻璃样结节又按其毛玻璃样与实性结构的比例，再分为纯毛玻璃结节(PGGN)和部分实性毛玻璃结节(PSGGN)。
PGGN和PSGGN两种结节的恶性率分别为18%和63%，而SN的恶性率较低，只有7%。SN中恶性虽少，但恶性度偏高，常见腺泡、**、实性的浸润性腺癌。
3. 良性病变  肺部结节中约34%为肺癌，其余为良性病变，常见的良性病变有炎性肉芽肿、灶性出血、不张、纤维化、感染和血管畸形，良性肿瘤等。
二、良、恶性肺部结节的鉴别要点
1．形状
恶性病变以圆形居多，如肺腺癌前驱期的不典型腺痛样增生(AAH)，常呈<5mm，淡而匀的圆形PGGN。当肿瘤向四周浸润构成胸膜牵拽、纤维化伴长短毛刺，形状似有触须的昆虫、飞禽状表现，这在PSGGN中应高度警惕。
良性结节以PGGN常见，良性病变包括感染、灶性间质纤维化、吸烟者呼吸细支气管间质纤维化等。有报告良性病变呈PGGN者大多数于3个月内吸收。其形状常呈斑片状或多角形，贴近胸膜下结节有呈弧形或咖啡豆状的肺内淋巴结，当然边缘光滑、规整、密度均匀为良性病变的典型表现。
2．大小
结节越大肺癌可能越大，综述文献报道>20mm结节64%-82%为恶性，5-10mm和<5mm的结节恶性病变分别占6%-28%和<1%。
3．生长速度
良恶性结节生长速度常采用容积倍增时间( VTD)测算结节生长速度。恶性病变在30-400天，大部分>70天。筛查所获肺癌有33%的VDT在100天，40%在100-400天，27%>400天。不同结构结节的VDT有所不同，PSGGN为457天，SN 149天，PGGN生长最慢。良性结节的VDT<30天 >480天。
4．边缘
恶性结节的边缘有分叶毛刺，阳性在33%-100%；因50%的恶性结节边缘光滑，毛刺的诊断意义不如分叶强。炎性感染常呈凹面的多角形边缘，错构瘤的边缘呈浅而大的分叶。
5．内含物
恶性结节内可见有空气支气管造影征，假性空洞为卵圆形支气管扩张样表现，真性空洞系由肿瘤缺血性坏死造成。PSGGN的实性内含物如增大、增浓为重要恶性特征，特别>10mm时作PET/CT，有助于诊断、治疗和判断预。钙化斑点通常被认为是良性结节的特征，但肺癌中有3%-15%存在钙化斑，见于生长缓慢的肺癌，因肿瘤组织坏死而钙化，呈斑点或筛状，也曾见爆米花状。良性结节的钙化斑常是弥漫状、中心性呈分层或爆米花状。
6．生长部位
恶性结节多见于上叶占61.80-/0，右上和左上分别为32.9%和31.6%，右中叶仅占6.6%。左右下叶分别为11.8%和17.1%。
三、结节的演变
在一项研究中，筛查1866人发现了76个结节，每年重复LDCT检查，随访长达50.6±7.3个月，其中48例PGGN吸收和缩小者明显高于PSGGN，分别占31.3%：8.3%和1.5%：0，进展的以PSGGN多于PGGN，两者分别为46.2%和16.7%。 <10mm的结节稳定2年不变极大部分为良性。
四、一些肺腺癌病理亚型与其CT表现
1. 不典型腺瘤样增生(AAH)，VTD 988±47天，通常<5mm，也有大到10-20mm。CT中典型表现为PGGN圆形淡淡的GGO。
2. 原位癌( AIS)的CT表现常见圆或类圆形GGO，结节密度偏高，可见内有部分局部增深的实性区（实性区由萎陷肺泡构成，呈PGGN或PSGGN，VTD为567+168天，常见20mm以下，5年生存率100%）。
3. 微浸润腺癌(MIA)，癌浸润范围≤5mm。CT中表现为PSGGN，也见PGGN， 5年生存率近100%。
4. 浸润性腺癌(IA)，肿瘤浸润范围>5mm，多呈PSGGN，也见有SN表现，内含物往往较为多样，实性内含物>5mm，甚至>10mm，预后较差。
五、肺部结节的处理原则
1. 根据结节的CT结构
（1）结节状肺癌尤以≤20mm者，大部分来自体检、筛查，随CT的广泛应用于胸部疾病诊断，发现的肺癌常为早期，结节的CT结构与病理分型、预后、治疗选择有关，具有重要临床意义。
（2）PSGGN最常见，这类结节恶性占比例最多占63%，很少会消退，要争取明确诊断，积极治疗，如**肺活检、EBUS或开胸活检。
（2）其次为PGGN，恶性病变占18%，31.3%会消退，如为圆形≤5mm的PGGN，可能为AAH、AIS，往往发展缓慢，建议随访≥2年。
（3）SN中恶性占比例不高，但恶性度往往较高，要严密观察有无变形、增大、增浓，如不能除外恶性倾向，建议早日手术。
2. 根据结节大小
（1）<5mm结节者仅<l%为肺癌，观察1-2年。
（2）5-10mm结节常见于筛查中，6%-28%为癌，可定期观察，≥7mm争取CT下肺穿刺，CT不能排除恶性病变者，结合高危因素，行微创手术治疗。
（3）>10mm的结节，应结合CT和临床因素早作刺活检或细胞学检查，不能除外感染者，应予2-3周抗生素治疗。PSGGN抗炎无效，建议手术诊治。
（4）>20mm结节恶性机会多，如排除全身转移，争取手术。
3. 结节随访间期
既要能及时发现变化，又不宜增加患者接受过多的CT检查和思想负担。结合临床肺癌高危因素，如有吸烟史、家属肺癌史、肿瘤史或致癌因子的接触史，应适当调节复检时间。
（1）发现结节不能肯定性质者，为防止是生长快速的小细胞肺癌、肉瘤样瘤，首次复检时间以2个月为宜，此后每3个月检查，共2次，如仍然稳定每6个月复检共2年。
（2）PGGN或<5mm的结节每6个月复检，≥2年。
4. 治疗以手术为主：
微创VATS为常用手段，以叶切加胸内淋巴结切除为标准术式。亚叶切除可保护肺功能，减少创伤，适用于高龄、体弱和肺功能差者，还可能适用于小结节、PGGO表现的结

m****e

回复 4# 旧日足迹


没看懂。您在说什么。

m****e

没个积分连学习都不让。

w****0

手术后病理结果提示：肺结核

对于肺癌与肺结节鉴别旧日老师已经进行了详细的阐述，就不再赘述
感谢各位战友参与，积分鲜花已经送出

w****0

maxiangjie 发表于 2017-7-29 18:02
没个积分连学习都不让。

每次认真参与病例讨论，积极发言，并且将自己工作学习中遇到的问题、经验和总结的心得体会与大家分享就会获得积分，有了积分就可以看更多的资料，同时每一个积分的增加都是占有你进步的足迹
期待占有的精彩

w****0

maxiangjie 发表于 2017-7-29 18:02
没个积分连学习都不让。

结果公布，已经取消积分限制，现在可以学习了
希望对你有所帮助