网友做的两个月未愈合的肛瘘

靳*领

这是一个网友咨询我的两个月未愈合的肛瘘，我把他发的资料不加修改的发上来，大家讨论一下，言之有物者积分相送！

患者：陈某，男，年龄：50岁，肛缘右侧包块反复增大、疼痛2年，指诊肛直环稍硬（不是哪种硬棒棒的）。

1年前于外院行右侧（9点位）包块切开引流术，术后伤口不愈合，反应破溃流脓。

2017-05-05我院于腰麻下行6点位低位切开，高位挂线引流术。9点位对口引流，并剔除6-9点间瘘管，术后情况尚可，未完全愈合。

2017-06-06发现右侧（9点）肛缘发硬，6点位伤口桥型愈合并引流不畅，于局部浸润麻醉下行6点位伤口扩创，内口6点位愈合处给予挂紧线。冲洗后见9点位发硬不缓解，3天后（6月10日）9点位引流口给予切开到肛提肌下间隙，9-6点间挂橡皮引流管引流。于10天后撤除引流管为橡皮筋引流，于20天后拆除橡皮筋，于26天后发现伤口深处仍有脓性分泌物，给予挂丝线引流。

思考：

1、为什么里面还有分泌物？是哪个间隙没有引流到位还是切口不到位？

2、如果允许再次手术切口怎么设计？手术入路是怎样？

3、术前术后的注意点是哪些？

一、术前。

二、第一次术后

三、第一次术后35天伤口不愈合，6点伤口扩创。

四、再次对6/9点切口扩创

五、二次扩创20天左右

六、二次扩创后26天两切口又挂丝线

高**1

1、6点位切开的深度不够。  2、6点位腐烂组织为彻底清除

高**1

本例患者的术者只是注重了6-9点的瘘道，没有注意到6点位的深部脓肿的处理。这给反复发作造成了隐患。

d****2

像这样的复杂高位的瘘管绝大部分，真正腔隙还是在**截石六点位，六点位要打得深，避开直肠环，在直肠环的外缘往上打开，用手指往里探，或是用套针，如果能探到底，在腔隙的顶端，穿过直肠环肌，在肠壁上造口，3或4根10号丝线穿过紧挂，线头留长起到充分引流做用，三个星期后，伤口肉芽快爬满了拆除线，再过一周左右差不多长实。九点位松挂，两个星期后拆除。

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此消息发自iPhone版诊疗助手

快*风

磁共振做一个

C***0

1、多次手术反复发作的复杂性肛瘘再次手术术前最好行磁共振检查;
2、凭经验及术中探查可能遗留病灶；
3、复反应该是高位括约肌间隙切开引流不够；
4、这样患者应该主动请高手治疗。

w***7

从目前图片看，考虑6点位肛窦是内口的可能性大，反复发作，考虑是内口没有寻找正确，建议重新探查内口，另外考虑多个内口（相邻点位）或者多个并行的管道。

l****6

病人有无基础疾病？糖尿病？营养不良？术后切口愈合不良！
个人拙见！

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★*斌

术后应让患者服用中药方剂：仙方活命饮+血竭   并随症灵活加减

快*风

回复 9# ★阿斌


吃中药对创面愈合没有作用

z****k

后侧高位肌间隙引流不畅的可能性大，蹄铁脓肿或肛瘘大多是由后侧肌间隙向两侧扩散，虽然手术切开了后侧肛窦，但肛窦以上的肌间隙由于括约肌自身收缩力造成高位肌间隙下端引流口被挤压引流不畅，故后侧不愈合。这只是我个人理论分析，最好做一个磁共振，验证一下

c****i

病人共干了三次，手术，术后32.术后35天，怎么跟人家解释？

j****l

这不得疼死了，真是受罪啊

d****2

上次做了个差不多这样的病人，下面这个病人，深部脓肿手术做完三四天病人别的都好，就白细胞高，每天复查都两万多，后来又肛周长针穿刺未见脓液，建议病人到南京中医院肛肠科，病人到南京中医院又打开**一次后两天白细胞还一直往上升，后做了腔镜，脓腔在骶前。所以这个病人最好能做个磁共振或腔镜，不能再盲目的切开。

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★*斌

快哉风 发表于 2017-7-9 13:05
回复 9# ★阿斌

我在村卫生室灵活应用仙方活命饮这方剂（随症加减）治疗口腔.咽喉疾病及手术后创口久不愈合的患者及部分阑尾炎.痔疮.肛周脓肿这些术后溃疡和外伤清创后溃疡不愈合取得的治疗效果，病患者满意度显著高于单纯**输液疗法的治疗方案，不过，我还是坚持认为釆用中西医结合的治疗方案对患者更有利
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建议百度：仙方活命饮治疗肛周脓肿术后观察

叶**阳

这种情况应该毫不犹豫行核磁检查！

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靳*领

从术前这张图片上可以看出，从坐骨直肠窝捅向了肛管后深间隙。

术中6点切口最应该打开的是图上标出的部分，也就是外括约肌深部，外括约肌深部容易阻挡肛管后深间隙的引流。看图片上的口子开的很大，但开的不到位，这是许多干了多年的肛肠科大夫都最容易犯的毛病。搞MRI的专家已经从众多的复发病例的影像上证实肛管后深间隙引流不畅是复发的根本原因！！！

幸***2

这种病人术前术后最好能有核磁共振的检查，以便确定治疗手段及观察治疗效果，根据影像学及术中探查发现脓肿顶端，予以t管或者蕈状头管引流应该可以。

安**货

看了这么多的回贴，没有一个考虑克罗恩病！！真是可怕，复杂肛瘘与克罗恩的联系密切，而且手术不会痊愈，必须再发！建议所有的肛瘘，尤其是复杂肛瘘患者完善术前检查是必要的！有时候一个肠镜检查就可以避免许多类似的麻烦！！

贾*佳

赞同四楼一开始说的，后面捅破直肠挂线不太赞成。

李***0

本例只注重6点到9点位置的浅瘘管结构，不知道为什么6点和9点反复挂开，也不注意肛管或是直肠后间隙残留病灶可能性。可以结合盆腔MRI或是**三维B超定位，确定切开位置可能更好一些。

j****9

打开外括约肌深部

t****i

这么复杂的病例是否可以术前先做MRI看一下，然后再切，可能会觉得费用高了点，但是能尽可能的做到一次切开，减少再次手术的可能。

p****6

冒昧问一下，打开6点位间隙，那是否对外括约肌深部肌肉挂线还是怎么处理，直接切开是否造成排便功能问题？

l****c

这个病例是一个典型的高位肛瘘，位置应该特别高。肛瘘手术后伤口不愈合，没有别的理由，就是治疗不彻底。还有病灶没有完全引流。肛瘘有时真的是复杂，关键是如果有一点治疗不到位，肛瘘就是不给你长！这个病人，根据我的经验瘘管位置应该在6点位7-10厘米深的位置，还有肛瘘瘘管残留。
图片
这个图片是术者探查肛瘘走向的图片，显示向**后位尾骨后方走行。这是因为他再没有办法让探针往前进了。这个图示说明肛瘘到达这个位置后，肯定是转弯了，转到哪里去了。这是一个疑问，可能是大家都想要知道的。一会儿再说。
根据我的经验，肛周脓肿一般后位居多，就是6点位，然后就是2点位和10点位。一般偏左或偏右1个点位左右。也就是说5-7点，1-3点，9-11点位，这几个位置好发肛瘘，其余点位7-9点11-1点3-5点位，这几个位置是痔疮好发位置。为啥？这个主要跟血液{MOD}有关。好发肛瘘部位，血供都不好，好发痔疮部位（也就是母痔区）血供都特别好，为啥？大家自己去理解，我在这里不多说。高位复杂肛瘘，最多见的位置就是6点位深处个别到尾骨前面，这个位置是最难处理的肛瘘，离尾骨最近，离体表最近的位置就是尾骨后面，中间有尾骨间隔，无法引流。**位置够不着，开腹也到达不了这个位置。我治疗过一个这样的病人，病人病史40年，65岁男性病人。**外面8-4点两侧共有7个外口，距离**都比较远。治疗中发现这些外口中间都有瘘管是相连接的。而且这些瘘管走行都是从皮下走行的，就是靠近6点位有两个瘘管是直接通向**里面的，用探针直接就能进入瘘管深部。因为病变位置太深，我们采用的是局部麻醉，病人年龄偏大，太深时病人承受不住了，只好在距**7厘米位置取了一个口通向**内，然后放了两个胶皮条挂浮线引流，挂在了**外面，里面没有进行处理。外面皮下瘘管间都挂了浮线。**外形基本没有变化。两周后拆除了所有浮线。一个月左右，基本都愈合了，只有后位6点周围两个瘘管处里面还有脓性分泌物流出来，病人局部不愈合，也没有特别不舒服的感觉。考虑还是病灶位置没有处理赶紧。再次手术治疗，这次有了心理准备，局部用药也多，因为这次治疗范围没有上次大了。病人也比较配合，做的里面的时候也没有太痛，这次治疗把原先里面挂浮线的位置完全打开，探查到脓肿窝就是尾骨前位置时把脓腔完全敞开了，局部彻底止血。这次治疗后病人就彻底治愈了，伤口完全愈合了，我最担心病人**失禁也没有发生。
这个病人和我这个病人很相似。局部探针探查的瘘管我认为应该在皮下，最后会合在6点位附近，经过括约肌进入到**里面，肛瘘最深位置就应该在尾骨前面位置。病灶不引流，外面再多引流，病人伤口也不会愈合。

追**油

回复 25# liuxxxxbc


哎，我来说说我的吧，麻烦医生看下，最早是16年1月份发现右侧**距离**三四公分处个硬块，表皮完好、然后县医院挂的皮肤科，皮科医生说皮脂腺囊肿，挂水吃头孢消炎后又开了涂的药，中间有不疼过后来破了流脓水看的还是皮肤科一直还是涂皮肤药，这样知道16年4月份去了上海华山皮肤挂的特需三百多一个号啊，大专家说我这个确实是皮脂腺囊肿，而且要等里面的硬核滑动了才能开刀挖掉，也配了华山自制的皮肤外用药，我就回家涂、中间反正时不时流脓也有血，就这样时不时的一直到17年8月份、因为出差去河南饮食不好大便出血、我说不会痔疮严重了吧、因为我11年做过混合痔、就去医院检查，医生说痔疮有一点倒还好，说我有肛瘘、我晕、一直当皮肤看着，我后又在我们县城挂了三个不同的医生，都说有肛瘘，我想就手术吧。重点来了，17年9.8号手术的，手术前就一个外口、就是一直流脓血的口子、手术完后，估计外口有两个，后来就一直换药，都换的这两处、尾巴骨是后来新的外口，这个换了两个月倒好了，就是这个最开始当皮肤再看的这处老外口、连续换了4个月，中间11.18号感染一次、我是9.18号出院的，就这个从夏天换到冬天，每天风雨无阻，红霉素药膏、真的奔溃了。手术前灌肠直接做的，就做了入院的基本检查血常规肝功能胸透、不过肠镜比超没做过、肠镜11年开痔疮做过的、那时候是好的。我这个肛瘘最开始流液体的口子到现在都没愈合好、医生、现在我就想几点：1，是不是本身没做赶紧、里面有遗漏、2、就是其他外的因素，我看说什么糖尿病克罗恩等、其他因素啊，糖尿病肯定没有的、，本人胃镜做过有浅表性胃炎，肠镜11年做的无毛病、不过平常屁多，排气多、也不知是胃引起还是肠子屁多，不知对肛瘘不愈合有影响么，可我这四个月几乎每天换药啊，真的坚持不了了、盼回复。四个月了！我每天都去医院换药、本人坐标小县城、还是找的我们这最好的主任医生

l****c

追风加油 发表于 2018-1-14 21:40
回复 25# liuxxxxbc

你的这个病例，描述的也挺清楚的了，其实你的肛周脓肿已经形成肛瘘了，就是治疗没有彻底。你的肛瘘位置应该挺高的，所以治疗时就没给你治疗赶紧。所以治疗，必须彻底，才能一次根治。如果**这块治疗太多次，你的**功能肯定会受到影响的。我治疗过一个肛周脓肿肛瘘的病人在3家医院（二甲三甲）做了五次手术，一直都没治好的病人。来我这里检查时，**松弛到什么程度，我的三个手指可以并排深入**内。兜便根本不可能！我和病人交代病情时，我说，肛瘘我可以帮你治好，但是**控便能力我是无法帮你解决的。患者和我说：“我就要求把肛瘘治好就行了，控便你不用管”。我说没问题。治疗时发现，高位瘘管位置高且深，范围有2*3厘米大小，给以完全敞开引流后，病人就回家了。病人一个半月完全愈合，令我惊喜的是，患者愈合后**控便能力也完全恢复了，复查时，**一个手指，还能进入，两个手指根本进不去。**控便能力已经正常了。

z****6

回复 27# liuxxxxbc


赞一个。中国很多地方缺乏专业的医生。