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陈瑞春谈经方临证体会

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发表于 2017-6-24 21:11 | 显示全部楼层 |阅读模式

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经方为群方之冠。近贤岳美中说,非经方不能治大病。笔者幼承庭训,受父辈熏陶,师长教诲,对经方情有独钟。从医执教50多年,本着“读伤寒、写伤寒、用伤寒”的治学之道,几十年在伤寒园地里耕耘,有苦涩,有甘甜,现就粗浅体会,见诸笔端,以飨读者。
 (1)辨析病机  
     临床运用经方,首先必须“谨守病机,各司其属”,“有者求之,无者求之”,以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者,初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等,疗效不错,晨僵消失,疼痛缓解。但经服药三个多月,两手腕、两脚踝关节却漫肿不消,影响功能活动。有一次,患者诉背部怕冷,痰多,白带多,据此,改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味,服药一周,病者背冷等症状明显改善,手足漫肿有所缓和,继服前药三个月,漫肿全消,步履正常,怕冷,痰多等症状均消,可称临床痊愈。  
     本案两易其方,所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味,祛风湿痹阻,取得应有的疗效;后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤,从中焦饮邪入手,其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹,经用桂枝芍药知母汤,虽取近效,但病无进展。这势必要推究病机的变化,动态地观察疾病,无疑会提高临床疗效。  
再以方为例,桂枝汤能治许多不同的病症,如虚人感冒,夏日腹泻,鼻塞流涕(过敏性鼻炎),自汗盗汗,颈项强痛(颈椎增生),风湿身痛等,但病机都是营卫不和,肺气不足,脾胃失衡等,所以都可用桂枝汤调理,异病同治。换言之,桂枝汤是调和营卫之方,因而无论用在什么病,只要营卫不和者皆能取效,这就是辨析病机的重要性和必要性,绝不可以病对方,方药对应的方法来用经方,把活生生的经方按几个适应症,分几个症型,那是用不好经方的。
(2)抓住主证  
    主证就是主要证候。伤寒六经各有主证,细化分析,各经之下每病有主证,每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证,桂枝甘草汤心动悸是主证,芍药甘草汤脚挛急是主证,只要主证明确,选方准确,疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的,如五苓散证,其主证是小便利与不利,临床上尿少、尿多、遗尿、,尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩,以五苓散研粉末冲服,已愈五年多,能正常读小学,发育良好,智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效,所以采用“化气利水”之五苓散取效。  
     小儿遗尿,亦属难治症,患者每晚必遗,春夏秋冬,无一例外,虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水,有的患孩当天见效,且不反复,一方而终。  
     前列腺肥大患者,尿意频数,尿多至每晚七、八次,小腹坠胀,舌淡苔白,脉缓者,用五苓散缓解症状极快,或配合金匮肾气丸,近期疗效十分理想。  
     此外,烦渴饮水,无燥热,亦无尿糖,属气化不利之口渴,五苓散是不可替代之方。多汗证,因其水饮之邪,而致汗出涔涔,用五苓散或合苓桂术甘汤,证药合机,疗效是可靠的。  
     这里所列举的主证是辨证的主要焦点,是遣方用药的主要依据,既要在一群症状中抓住主证,又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时,必须参合佐证,以期较全面的掌握主证,为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛,非常明确。然而,如其胃逆反酸,腹胀气滞,舌苔薄白,则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结,舌苔黄白相兼,或痰色黄白相兼,则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。
 (3)深究方规  
     伤寒方组方非常严密,又非常灵活,可谓严而不死,活而不乱。
     什么是“方规”?
     方规就是方剂自身组合的规律。经方如此,时方亦然。一般来说,处方中的君臣佐使可以明其组方规律,但并不能揭示方规的内涵。
     伤寒方的方规,是以病机为基础,有它特定的规律:一是药物的性能,一是药物的主治功用,两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合,柴胡、黄芩是肝药,党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药,全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功,是治肝胆脾胃不和,营卫失调之代表方,为后世和解剂奠定了基础。其组方规律,一目了然。  
     要掌握方规指导临床运用,务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系,严加剖析,才能用好用活。比如,当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草,变桂枝汤调和营卫为温通血脉,治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎(合四妙勇安汤)等,均可取效。
     笔者曾治一室女痛经,自发育至19岁,每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时,临经腹痛,全身虚寒,卧床蜷缩,面色青苍,脉细欲绝。诊为寒凝血滞,肝经虚寒,以当归15g,白芍20g,桂枝10g,细辛3g,炙甘草5g,通草6g,生姜3片,大枣3枚。药后疼痛立即缓解,一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3剂~5剂,经4月治疗痊愈。  
     深究方规,目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘,从而去完善经方的方规,是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主,温阳利水,主治脾肾阳虚,水邪泛滥。临床上肾炎水肿,心源性水肿,脾虚水肿,甲状腺机能低下等,以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后,气虚疲惫,精神不振等难以恢复。
     几经摸索,在原方中重用党参、黄芪,可以弥补其没有补气药之不足。这样,整个方规则是益气温阳利水,较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤,辛开苦降,调和寒热,主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看,痞满是因为脾胃湿热阻滞,气机不畅。但方中缺少行气药,如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药,则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体,依证候,依病机,依治法都是合拍的,临床疗效可资证明。
   (4)经方化裁  
     经方化裁应本着师其法、不泥古的精神,进行必要的化裁,才能运用自如。对经方能不能加减,历来都有争议,有人认为经方是不能变易的,即使是药量也不能改变,视为“金科玉律”,倘若加减化裁,就是“离经叛道”。另一部分医家则与之相反,认为经方应随证加减化裁,证有变方亦变,并认为仲景制方就是随证而设,随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20多个方,可见其灵活性于一斑。
     笔者认为,前者视经方的严谨,不能越雷池,执定经方不能加减,似有泥古不化之嫌,所以从实际出发,因病因人而异,延伸经方的运用,是活用经方的典范。吴鞠通说:“人之所病,病病多,医之所病,病方少。”说明医者之不足,正是方药变化太少,难以适应多变之病。所以,经方应当化裁,据症状而加减,是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后:  
1.经方本身的化裁  
     例一,桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随病机的变化,如寒邪外束,经气不舒,项背强汗出恶风,用桂枝汤加葛根,治颈椎增生。用治肩周炎时,桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类,能改善症状,取得近期疗效。若虚喘病人,肺气不足,以桂枝汤加厚朴、杏仁,独擅其功。如风湿相搏,身体疼痛,或发汗过多,表虚自汗,桂枝汤加附子,亦有用处。桂枝麻黄各半汤,临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。如发汗后,心动悸,用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤,太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等,都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等,虽方名改变,但桂枝汤的原意并未改变,而其功用主治则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随意性,是十分灵活的。  
     例二,伤寒论的小柴胡汤,用途广变化多,如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等,这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础,化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等,都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁,在辨证的前提下,方随证变,在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见,经方化裁,足知仲景用心良苦。  
    2.经方与时方合并化裁  
    ①桂枝汤合玉屏风散,治营卫不和的表虚证,变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫;桂枝汤合补中益气汤,补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感,是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和,气虚夹风;后者营卫不和,肺气不足,二者有气虚孰轻孰重之分,都是治体虚感冒的良方。 
 ②桂枝汤合二陈汤,治表虚兼有湿痰,以桂枝汤调和营卫,以二陈汤理气化痰,与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙,一者以喘为主,一者以痰为主。  
     ③桂枝甘草汤加党参、黄芪,即参桂保元汤。治心动悸,气虚胸闷,亦可合栝楼薤白半夏汤,是治心动悸、胸痹之常用方。  
     ④芍药甘草汤合四妙散,治风湿热痹,腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合“四金”汤,一则缓急止痛,一则消石排石,治尿路结石有预期之功效,且无副作用。  
     ⑤四逆散合良附丸,是胃脘痛之首选方,四逆疏肝理脾,良附散寒止痛,对胃溃疡,十二指肠溃疡,浅表性胃炎都有较好的疗效,这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。  
     ⑥柴胡二陈汤,即小柴胡汤合二陈汤,是治感受风寒,咳喘痰多之症,亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴[根据相关法规进行屏蔽]胃散即小柴胡汤合平胃散,凡外有表寒,内有脾湿,腹泻便溏,所谓“空调病”,可权宜用之。柴[根据相关法规进行屏蔽]胆汤,即小柴胡汤合温胆汤,对表里不和,肝胆不和,胆胃湿热,痰热互结等疾病,皆可用之。此方适应病种甚多,以此加减,颇具疗效。还有柴胡胃苓汤,即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用,对湿热黄疸用之颇效,是急性黄疸型肝炎的最佳选择。  
     ⑦柴胡四物汤,即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤,治妇女经期感冒,用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机,无疑应当凉血或养血,故加入四物汤,热证者加知母、丹皮,是符合临床实际的。  
     总之,用好经方必须掌握上述的关键问题,深读《伤寒论》,对书中纲领性条文,辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文,从正面从反面深入琢磨,在学中用,在用中学,临床上坚持多用经方,多下一番功夫,成为新一代仲景传人是可望而又可及的。

                                        陈瑞春经方运用五则

一、水肿(更年期综合征)

患者,女,50岁,退休工人,1984年4月10日就诊。自48岁月经开始紊乱,反复浮肿,初则眼睑、下肢轻微浮肿,继则全身浮肿。现症见全身浮肿,眼睑下垂,颜面虚浮,四肢清冷,脚跗浮肿,甚则下肢及**皆肿,腹胀便软,头晕精神疲乏,胸闷气短,食纳量少,小便短,舌苔滑润,脉缓而细弱。经多次小便常规检查,未见蛋白,亦无明显腰痛,心电图正常。
处方:生黄芪20g,汉防己10g,连皮茯苓20g,白术15g,大腹皮10g,
赤小豆30g,海桐皮15g,生姜3片, 嘱服5剂。
二诊,1984年4月15日,服上药3剂,浮肿消退,小便增多。而服至四五剂时,浮肿又复如故,小便反少,并精神疲惫,胸闷心慌,呼吸气短,食纳减少,四肢倦怠,脉缓细弱,舌质白而润。复查心电图正常。处方:
制附片l0g,茯苓、白术各15g,白芍12g,生姜5片。嘱咐 2剂,以观动静。
三诊,1984年4月17日。服上药两剂后,浮肿全消,精神好转,食纳增多,小便清长,舌质转红润,苔薄白,脉缓而软,守原方再进5剂。
四诊,1984年4月22日,药后水肿全消,四肢温和,食纳量增,精神倍增,脉缓有力,舌薄润质淡红,继守原方加炙黄芪20g,嘱服5剂。
五诊,1984年4月27日,浮肿消退后未见反复,精神如常,语音洪亮,步履稳健,食纳增加,睡寐安静,脉缓有力,舌淡而润。病机好转,遂从固本议治。用归脾汤加附子。处方:
   炙黄芪15g,制附片l0g,西党参20g,酸枣仁12g,广木香l0g,
龙眼肉15g,生姜3片,大枣3枚。水煎3剂。
六诊:1984年4月30日。前方服后精神、饮食、二便均正常。脉缓有力,舌质淡红而润。嘱其进原方10剂,以资巩固。半年后追访,病未复发,能操持家务。
  [按]本病阳虚水肿,除外心肾之故,诊为更年期综合征。初诊用黄芪防己茯苓汤,补益脾肺有效,药至四五剂,反而无效。应责之于利水过甚。改用真武汤,切中病机而取效,终以养血归脾兼以温阳,不失脾肾双补,疗效巩固,未见反复。
二、风寒束表(急性肾炎)
  患者,男,19岁,农民,1983年5月10日就诊。感冒发热,经用感冒灵、去痛片、青霉素等药,热退。3日后,自觉眼睑浮肿,继之全身紧束如被杖,两下肢轻度浮肿,小便短黄,饮食尚可。舌苔薄白,脉浮数。尿常规:蛋白(+++),红细胞(+++),白细胞(++)。处方:
麻黄、连翘各l0g,桑白皮15g,杏仁l0g,甘草3g,赤小豆30g,生姜3片,白茅根、芦根各20g,大枣3枚。5剂。
二诊,药后浮肿明显消退,全身紧束减轻,小便量多稍黄,脉浮小数,舌苔薄润,尿常规,蛋白(++),红细胞(+)。守上方加益母草20g。继进7剂。
三诊:药后眼睑及下肢浮肿均消退,周身清爽,无所不适。食纳增加,脉浮缓,舌薄润。尿常规:蛋白(+)。仍宗原方去芦根,加益母草20g。继服7剂。
四诊,自感身轻神爽,饮食如常,小便清长,大便日1次。尿检查正常。脉缓有力,舌苔薄润。处方:
麻黄6g,连翘10g,桑白皮15g,杏仁10g,甘草5g,生姜3片,大枣3枚,白茅根15g,益母草20g。服5剂以资巩固。3个月后复查,尿常规正常。
[按]急性肾炎初起属风寒束表,兼有湿热者甚多,若能因势利导,及时宣肺利水,上焦得通,湿热下泄,收效甚捷。治疗绝忌凉遏,表不透,湿不去,热不清,关门留邪,流弊多端。必须指出,一般而言,麻翘赤豆汤只宜初期表散,不宜久服。笔者认为:若能切中病机,本着肺气宣、水道通的原则,可以效不更方。
三、脾胃湿热(多发性口疮)
患者,女,42岁,干部,1983年4月10日就诊。
口腔溃烂已二三年,服用维生素类及消炎药,注射青霉素等无寸功。中药用生地、玄参、麦冬、知母、莲芯、黄连等,服之非但无效,反见腹胀便溏,食量减少,舌质淡,苔白润,脉缓而弱。方拟甘草泻心汤,苦辛并施,从脾胃湿热求治。处方:
炙甘草10g,川黄连6g,黄芩10g,半夏、干姜各10g,党参15g,蒲公英15g,大枣5枚。
二诊,服药5剂,口腔溃疡点基本消失,食纳增多,腹胀减轻,两便正常,脉缓有力,舌苔薄润,续进5剂痊愈,半年后随访,病未复发。
[按]多发性口腔溃疡虽胃热居多,而脾胃湿热者也不少。若用清热泻火药无效,尤其药后腹胀、便溏,更不能执定清胃热泻火一法,应从温清并用人手,甘草泻心汤是首选方。
四、肝血不足(腓肠肌痉挛)
患者,男,56岁,教师,1983年5月12日就诊。两下肢腓肠肌痉挛(抽筋),每夜必发,脉缓稍弦,舌润苔薄。处方:
炒白芍20g,灸甘草10g,牛膝15g,枸杞、女贞子各10g。水煎服。服一剂,抽筋缓解,服2剂痊愈,至今未复发。
[按]脚挛急用芍药甘草汤滋阴柔肝缓急是常法,但可随症加味以增强原方功效。
五、脾虚肝旺(三联征)
患者,女,23岁,工人,1986年7月24日就诊。
口腔糜烂,**瘙痒潮湿已近半年。每于月经前因口疮烧灼,**痒而烦躁,性情急躁易怒,经血来潮后,上述病症始减轻。曾用中西药治疗罔效,脉缓而弦,舌质偏红,苔白润滑。拟用甘草泻心汤加味:
生甘草10g,黄连9g,黄芩10g,党参15g,半夏9g,龙胆草5g,白芍15g,淮小麦30g,大枣3枚。嘱服3剂。另用银花、野菊花、蒲公英15g,苦参20g,煎水坐浴清洗**,每日洗1次。
二诊,药后口腔糜烂痊愈,阴不痒,一切症状消失,至今未复发。
[按]三联征是否与狐惑症等同,尚待查证。但甘草泻心汤加味,治疗脾虚肝旺所致的口疮、舌糜、**瘙痒潮湿等,确有良效。

                                陈瑞春论《伤寒论》脾胃治法的临床运用

《伤寒论》六经辨证,有关脾胃的治法,遍及全书。尤其是通过临床验证,更可以洞悉论中的调理脾胃***,是其重要组成部分。本篇试以法名目,就临床运用脾胃治法,整理于后。
一、健胃和营
营卫之气出中焦,之所以能熏肤充身泽毛,必赖脾胃之气以滋生,故脾胃实为营卫之根本。论中有伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者;下利腹胀满,身疼痛者;吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。以上所述,既有下利脾胃失和的内因,又有身体疼痛不休的营卫不和之外候。所以,用桂枝汤内以调和脾胃,振奋中焦,外以调和营卫,使身体疼痛自止。证之临床,外有表邪不解,挟表下利(相当于胃肠型感冒,以及长夏季节的胃肠炎),用桂枝汤加味常取显效。
如病者李某,男性,32岁。于当年盛夏,恣食,生冷,临晨顿觉腹痛形寒怕冷,继之肠鸣泄泻,大便稀溏,全身困倦疼胀,四肢清冷,肌肤凉润,脉缓而软,舌淡苔白而润。处方:桂枝、白芍各10g,炙甘草6g,川木香、神曲各10g,生姜3片,大枣3枚。
     水煎温服,并嘱药后啜热粥一小碗。一剂后身暖如日浴,泻止大半,再剂其病如失,次日照常上班。由上可见,桂枝汤虽为调和营卫而设,实际是健运脾胃的良方。其中桂枝、生姜、甘草相伍,辛甘温以健胃;芍药、甘草、大枣相合,酸甘滋养以和脾。全方刚柔相济,使之阴阳表里,并行而不悖。应当指出,一般胃肠炎腹痛泄泻,属阴寒里湿兼表,习惯于用藿香正气散。若与桂枝汤比,前者长于祛脾胃之湿浊,如肌肤凉润,四肢清冷微汗者,尚嫌其辛而疏散太过。后者优于健胃和脾,是攻中有补之方,且调和营卫见长,故兼表下利的身痛肤凉,腹痛泄泻,服之均可取效。
二、建中补虚
一般地说,脾胃中州之虚,容易招致肝木横克。论中有“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤”的先例。这里的“腹中急痛”是主症,为阴寒在里土虚木旺之征。临床上腹中急痛的部位,包含了胃脘和大腹痛痛,而尤以胃脘痛为多见,临证中所见的胃和十二指肠溃疡病的疼痛,常见阵发性的刺痛,或胃脘及腹中有挛急痛感,这就是“肝木之急,脾土之虚”的病机,故用小建中汤,建中以补虚。本方以桂枝汤倍芍药加饴糖,君药饴糖,以甘味为主,配桂枝、甘草,变桂枝汤的辛温而散而为甘温守中,佐芍药的苦酸,泻肝以缓急。全方以甘味为甚,寓有“脾欲缓,急食甘以缓之”的意思。所以,功在“治中焦,生营卫,行津液”,故名建中。
一工人,男,43岁。因胆囊炎3次手术,身体极其虚弱,人形消瘦,胃脘疼痛挛急,精神疲乏,面色苍白,呈慢性病容,食纳少,脉弦细而虚,钡餐证实:十二指肠壶腹部溃疡。处方小建中汤加味:
桂枝log,白芍20g,生黄芪15g,当归、法半夏各log,广木香、炙甘草各6g,生姜3片,大枣3枚,胶饴30g(冲服)
    疼痛发作时,吞服金铃子散(川楝、延胡各log,研细末分2次冲服),经上述治疗,共服30余剂,体重增加4kg,面色红润,精神好转,食量倍增,临床痊愈。
三、调和脾胃
脾胃同处中州,脾主湿,胃主燥,燥湿共济是其常,病则湿热并存。论中对脾胃同病的痞满,言之甚详。联系实践看,痞是痞塞不开,满是满闷不舒,是为自觉之症。其病性多属湿热并存,气机阻滞。病位在中焦,包括脾胃肝胆肠等脏器,病涉整个消化系统。凡胃、十二指肠溃疡、胃炎、肝炎、胆囊炎、慢性肠炎等疾患,皆可用调和脾胃法,从痞满证论治。其临床特征是:胃脘或大腹痞满,腹胀气滞,肠鸣泄泻,舌苔黄白而腻,脉弦软。因为本证是脾胃同病,湿热并存,所以舌苔黄白而腻,是一重要临床指征。   
例如某教师,男,47岁。患慢性肠炎多年,饮食稍有不慎,则腹痛肠鸣,大便稀溏,口苦黏腻,舌苔黄白而腻,脉缓弦而软。用半夏泻心汤加味:
法半夏、川黄连、干姜各l0g,炙甘草6g,西党参15g, 枯条芩、神曲、广木香各l0g。
服3剂后,大便成形,每日1次,继服20余剂,基本痊愈。后用参苓白术散全方,研细末每日早空腹冲服15g。追访3年,未复发。
又如唐某,女,50岁。经确诊为慢性胆囊炎。自觉症:胆囊区及右肩胛、胁间放射性疼痛,腹胀气滞,大便稀软,嗜油荤则大便溏泻,口苦舌黄腻,脉弦缓。拟用黄连汤加味:
川黄连、干姜、法半夏各10g,西党参15g,炙甘草、桂枝各6g,郁金10g,瓜萎壳20g。
服5剂后,大便成形,疼痛已失,惟口苦舌腻仍如前,继进上方7剂,诸症痊愈。
此外,调和肝胆脾胃寒热的乌梅丸,治疗慢性肠炎,表现为虚寒偏甚,久利久泄,本方优于泻心汤和黄连汤。临床上所见的多发性口腔溃疡,症属脾虚胃热,用清胃泻火药罔效,甚至用生地、玄参之品,反增腹胀、胸痞等,用甘草泻心汤颇具卓效。例如肖某,女性,47岁。经年口腔溃烂,食纳差,大便溏,舌淡红苔滑润,脉缓软。用甘草泻心汤3剂,病愈大半,继守原方5剂,竟获痊愈,随访2年,前症未复发。
四、和胃降逆
脾胃之虚,多停湿生痰。论中有“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除”的旋覆代赭汤证,指的是大邪已解,胃气虚弱,浊气不降,而出现心下痞硬,噫气不除,故以旋覆代赭汤补虚降逆。临床不经汗吐下,而素体胃气空虚,痰浊中阻,既有呃逆、吐酸(或痰涎)、嘈杂,又有脘痞腹胀,纳呆便溏,用本方补胃培土,降逆涤饮,亦可获效。
患者张某,男,54岁。素体脾胃虚弱,因恣食生冷不洁之物,突然呕吐清水,继之吐涎沫夹水,呃逆有声,胸胃痞塞,大便软,脉缓弦软,舌根浊腻,舌质淡而润。
处方: 西党参20g,法半夏、广木香各10g,生姜5片,代赭石 20g,炙甘草6g,大枣5枚。水煎温服,一剂呕吐、呃逆皆止,继服2剂,诸症悉愈。继以归芪六君子汤调理善后。
   论中有脾虚气滞,用厚朴生姜半夏甘草人参汤的例证。凡脾虚气滞者,勿论是否发汗,用之可以取效,亦可合并旋覆代赭汤同用。曾治一手术后腹胀满,呃逆嗳气频作,食之胀甚,纳少大便不畅,以上2方合用,共服40余剂告愈。现已10多年旧病未发,胃纳良好,形体健实。
五、健脾温阳
在正常生理状态,脾之所以不湿,是赖脾阳之运化。若脾阳不健运,势必停水,水液停留则贻祸无穷。水邪泛滥,上逆可致头目眩晕;停中可心下逆满,气上冲胸;趋下则水走肠间;溢于肌肤则肿;蓄于膀胱,则少腹满,小便不利。总之,水邪变幻不居,为害甚众。论中水气病范围极广,病变繁杂,治水气的苓桂剂类方,以健脾温阳利水为主旨,加减化裁十分灵活。如原文所谓“若吐下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”的茯苓桂枝白术甘草汤证,即是例证。就苓桂术甘汤而言,虽说是中焦停饮的代表方,其实中焦得以运转,三焦皆可通治,是临床上治水的要方。如患者黄某;女,年45岁。确诊为风湿性心脏病。症见咳嗽气喘痰多,发则心悸,头眩,四肢清冷,食少便溏,小便短少,脉细沉弦,舌苔淡滑润,以苓桂术甘汤为基础,或加芪、附,或加姜、细、味,或合二陈汤合生脉散,如此调治,历时12年,迭进苓桂术甘汤140余剂,至今健在,尚能操持家务。李某,男,50岁。经确诊为慢性肠炎,腹泻反复发作近两年,用汤药丸散虽可缓解,终未能效。症见腹痛隐隐,泄泻日三四次,甚则七八次,便下稀水,或软溏便,有时夹食物残渣,食纳少。询及其泄泻之前,肠鸣特甚,终日腹中雷鸣,如水走肠间,头眩心悸,脉沉弦,舌苔白滑。综观病史和现症,实属痰饮为患,泄泻是标,痰饮是本,故遵“温药和之”的治则,投以茯苓20g,白术15g,桂枝、炙甘草、广木香、神曲各10g。服5剂病有转机,肠鸣腹泻均减,继之陆续服30余剂,始痊愈。并辅以参苓白术散研末,每日早空服15g。一料计500g,服完为止。迄今三载,病未复发。
六、温脾理中
《伤寒论》的太阴病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛等症,其病机即《内经》“诸湿肿满,皆属于脾”的意思。治宜温中培土以胜湿,理中汤为主方。但应提出,理中汤与平胃散,同属中焦寒湿内盛之剂,二者同中有异。前者属虚,后者属实。其辨证要点是:前者舌苔多**而润;后者舌苔多白而厚腻。所以理中汤长于补虚,平胃散长于燥湿,应当明辨。曾治一女性,20岁,因腹痛泄泻,诊为急性肠炎。症见腹痛绵绵,泄泻稀水,日四五次,食少纳呆,舌苔淡白,脉细而缓,用西党参15g,干姜10g,白术12g,炙甘草6g,广木香10g,2剂即痊愈。后半月又复发,腹痛泄泻,用前方4剂而已,近1年多未再发病。
七、和胃温肝
脾胃之虚,导致肝寒,肝寒犯胃,互为因果。论中有“食谷欲呕者,属阳明”和“干呕,吐涎沫”之说。曹颖甫说:“所以呕吐涎沫者,起于脾胃虚寒,脾虚则生湿,胃虚则为泛也。”临床上肝胃虚寒多同时并见,故论中有和胃温肝之法,并出吴茱萸汤一方,为肝胃虚寒之良方。例如余某,女,46岁。胃脘疼痛多年,每发作吐清涎,胃中空虚,不欲食,且伴头眩晕,脉沉弦,舌白滑润。用吴茱萸10g,西党参15g,炙甘草5g,红枣5枚,生姜5片。服1剂痛止,又2剂其病如失,继以六君子汤巩固疗效。
这里应当指出,临床上用吴茱萸必须慎重,因其辛温特甚,用量不宜过大,且不宜久服。同样,用六君子汤之类温胃药,应视病情需要,如过量亦可造成胃酸缺乏之弊。
八、润脾泻胃
《伤寒论》中的“脾约证”,即是脾之津液不足,胃中蕴有燥热。其病机是胃强脾弱,故用麻子仁丸润脾泻胃。本方用麻杏芍蜜以滋润脾津,以小承气汤泻胃中实热,是阳明的缓下法。若老年或久病津亏血燥,气虚不降,内无邪热的便秘,并非本方所宜。用后世增液汤,稍佐行气药即可达到通便的目的。
此外,论中尚有通腑泻胃的承气三方,清胃补虚的白虎加人参汤、竹叶石膏汤等,亦属于治理脾胃之法。但多用于急性热病。其治疗的重点侧重于胃,这里就略而不谈。
总之,《伤寒论》中的脾胃治法,概括为健胃和营,健中补虚,调和脾胃,和胃降逆,健脾温阳,温脾理中,和胃温肝,润脾泻胃八法,都为临床所常用。由此可知,《伤寒论》对于治理脾胃,既全面广泛,又具体细致,为后世脾胃学说奠定了良好的基础.

                                     陈瑞春老师经方与时方合用的经验简述

众所周知,经方以其药味少、配伍精、疗效捷而深受医者的推崇。然而,随着时代的变迁,病种的变异,经方的应用不无局限。年世所创的时方,也有其独到之处。将经方与时方合用,取两者之长,提高疗效,不失为一条有效的途径。兹就临床常用的几个合方,谈谈我们的体会。
1,桂枝汤合玉屏风散
桂枝汤与玉屏风散,同属固表祛邪之剂,但前者用桂枝、芍药,均入血会,能通心脉,故调和营卫而重在和营;后者用防风、黄芪,纯走气分,专入肺经,故益气固表而重在助卫。若合而用之,则不仅合“肺气属卫,心主血属营”之理,有一营一卫之制,而且前方之姜、枣益胃与后方之白术健脾相伍,使营卫能自中达上,由内而外,全面贯通而恢复卫外抗邪的正常机能。因此,虚人外感而营卫俱虚者,非此合方不可。
例如,仇某,女,41岁,1995年5月12日初诊。其时气温已高达27 ,患者仍身穿棉袄,毛衣两件,戴棉帽,裹围巾,尚蜷缩恶寒,诉恶风寒以左侧为甚,曾更医多人,有用附子汤者,有用通脉四逆者,有用附桂八味者,皆乏效,年用用桂枝汤治疗后,症状有所缓解。诊见其舌质淡嫩,苔薄白,脉浮缓而弱。脉证合参诊为虚人外感,遂以桂枝汤合玉屏风散治之。处方:桂枝10g,白芍10g,生姜3片,大枣3枚,生黄芪15g,炒白术10g,防风10g,炙甘草5g,川芎6g,秦艽10g。服3剂则帽除,5剂后脱棉袄,7剂后已不甚恶风寒。二诊时去秦艽再进7剂,恶风寒进一步改善,守方共进30余剂,一如常人。
2,芍药甘草汤合四妙散
芍药甘草汤为仲景和营定痛之剂,四妙散为东垣清热除湿之方,两者看似风牛马不相及,胆合而用之,于湿热筋痹,却有相得益彰之妙。湿热下注,壅阻关节,则生痿痹。时方用苍术、薏苡仁除湿利水,用黄柏、牛膝清热行血,四味妙合,用治下肢红肿热痛之湿热痹证,堪称良方。但若湿热久蕴不攘而殃及筋脉者,则会因“大筋软短,小筋驰长”而致肢节挛急、疼痛而难以屈伸等顽固病证。此时,若能合用芍药甘草汤酸甘化阴之法,确能起到柔筋止痉、和营定痛的作用。因此,治疗湿热伤筋之痹,须两方相配,才能达到清热除湿与舒筋定痛、标本兼顾的治疗效果。
例如,徐某,男,42岁。因双手指及双踝、趾关节肿胀疼痛反复发作2年,变形1年,再发并加剧关月入院。入院时症见双手指关节红肿、灼热、疼痛,难以屈伸,早晨强硬达2-3小时,指关节变形呈梭状。右足??趾关节红肿疼痛不能落地,须扶杖而行,舌质偏红、苔黄厚腻、根部黄褐,脉弦滑数。查:血沉浸mm/h,类风湿因子(+),抗链O阴性,抗核抗体(+)。摄手指掌关节X线片示:指骨骨端肥大,骨质疏松。中医诊断:?侗浴J羰?热痹阻型。西医诊断:类风湿性关节炎。即用芍药甘草汤合四妙丸加味投之。处方:赤白芍各15g,炙甘草10g,黄柏10g,苍术10g,苡仁20g,川牛膝15g,秦艽10g,独活10g,伸筋藤15g,海桐皮10g,稀莶草10g。服3剂后疼痛明显减轻,肿胀减退,晨僵缩短至半小时,守方再进7剂。疼痛基本缓解,肿胀消失,行走活动自如,晨僵已不甚明显,舌苔亦基本退净,遂在原方中调整清热燥湿药,加用益肾壮骨之品,半月后已基本控制,血沉降至11mm/h,类风湿因子阴性。
3,四逆散合良附丸
四逆散本为《伤寒论》主治木郁土壅而气滞至厥者,良附丸则为《良方集腋》专治肝寒犯胃而气滞作痛者。两方皆能疏肝行乞,功效相近;前者疏肝理脾,后者疏肝暧胃,两方合用,不仅增强疏肝之功,而且又充实散寒之力。如胃脘痛,病属胃而波及肝者十居其七,气郁不振则客寒易留,寒犯肝胃则气滞愈甚,且病程日久则脏腑相传,往往肝胆脾互累及而俱病,因此,两方面合用,各取所长,各尽其用,从而使药中肯綮而疗效显著。
例如,袁某,女,37岁。胃脘疼痛反复发作2年余,疼痛应时而作,按之痛剧,得温则减,甚则头冒冷汗,饮食难进,稍多食则饱胀不舒,手足欠温,大便时干时稀,曾服香砂养胃丸、三九胃泰胶囊及吗叮啉等药均疗效欠佳,舌质淡红,药品薄白,脉弦细。辨证:肝气不舒,寒邪阻滞,遂投四逆散合良附丸加味。处方:柴胡10g,佛手10g,郁金10g炒谷麦芽各10g,鸡内金10g,枳壳10g,香附10g,白芍12g,高良姜10g,炙甘草5g。服2剂后疼痛缓解,7剂则明显减累,效不更方,守方再进,共10余剂疼痛消失,后用柴芍六君子汤善后调理。
4,苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤
苓桂术甘汤与半夏白术天麻汤,两者皆为治疗痰饮之名剂。合而用之,则有痰饮两制之妙,痰与饮,虽同出一源,但质有稠稀之分,痰较重浊,非得风升而难以上达,饮清下流,易乘阳虚不制而上凌。两方虽同取白术以健俾升清,但前者得桂枝、茯苓,重在温阳化饮,而后者配天麻、半夏,长于熄风除痰。祛痰化饮,各有2侧重,合二为一则能兼收并蓄。临床常见该病往往是平素脾虚气弱而痰饮俱生,复因寒邪外袭而内动肝风,致使痰随风长,饮随寒动,中阻清阳,上蒙清窍。因此,只有两方合用,长能寒、饮、风、痰兼治以获痊愈。
例如,罗某,女,51岁。因头晕目眩,视物旋转,甚则昏仆反复发作3年余而不就诊,么作时头晕不能自主,目眩难以自立,轻则尚可扶物站立重则跌仆错倒,有时伴恶心呕吐,甚或耳鸣如蝉,双目紧闭不敢睁开,还须用头巾遮盖。曾在多家医院就诊,经作头部断层扫描、脑电图,以颅多普勒等各种检查,除提示“脑血管弹性减弱”外,无明显异常,考虑为“美尼尔氏综合征”。服用各种西药疗效欠佳。后改中医,先后服用龙胆泻肝汤、四君子汤合当归补血汤、耳聋左慈丸、归脾汤等均无寸功,后医有用半夏白术天麻汤者,药后症减,但久服效亦欠佳。诊时思其形胖体丰,喜吐痰,多为清稀之唾,舌质淡嫩边有压痕,苔薄白而水滑,脉弦滑,再询其小便欠利,大便时稀,据此可知必有饮邪于内,证乃痰饮合而为患,上蒙清窍,遂于半夏白术天麻汤合苓桂术甘汤及泽泻汤。处方:法半夏10g,广陈皮10g,明天麻10g,炒白术10g,茯苓15g,建泽泻10g,川牛膝10g,嫩桂枝10g,炙甘草5g。服1剂即除头巾,双目微睁,头晕减轻,2剂则头晕大减,双目可向亮处视物,3剂后眩晕基本缓解,小便通利,7剂后精神如常,饮食倍增而愈。

                                      陈瑞春教授临证特色简述

陈瑞春教授是江西中医学院的著名伤寒专家。他执业四十余载,毕生“读《伤寒》,用《伤寒》,写《伤寒》”,兢兢致力于发展中医事业。于今年逾花甲,虽声蜚杏林,名重泰山,仍孜孜临证不断,批卷不息。其为学严谨务实,不尚空谈;其治病辨证精到,药简效捷,因深受患者及同道称善。笔者有幸从陈老学习,深深体会其对经方运用别运匠心,独具特色。兹略述一二。
陈老手下的经方,可概括为以下几个字:
一、活。久闻陈老以用柴胡闻名,轻至感冒小恙,重至怔悸喘逆,常下帖而安。起初甚为不解:小柴胡本为“寒热往来,口苦咽干……”而设,今半症未见,何以效如桴鼓?陈老指出:小柴胡的作用,在于生发、疏达正气。理解其核心实质,才能最大限度拓展其临床应用,免囿于“寒热往来”之惑和“一症”“数症”之争。其他如桂枝汤、半夏泻心汤、四逆散、五苓散等临床常用方剂,更是得心应手,游刃有余,远出于《伤寒论》字表,可谓深得仲景心法。陈老常说:“尽信书,不如无书。”历代医家研究《伤寒》,多从文字上做功夫,最总是非迭起,乱人耳目。陈老指出,《伤寒论》的生命力,在于能有效的指导临床,真正为病人解除痛苦。故数十年来,一直致力于从临床实践中学习《伤寒论》,运用《伤寒》方。因此,这个“活”字正是来源于“实践”这个源头活水。
陈老师仲景古法,但并不泥于仲景古方,可谓又一“活”字。如半夏泻心汤调理肠胃功效卓著,陈老认为此方寒热虚实辛开苦降皆备,惟行气之力不够,故常加入枳壳、木香以助气行,使组方更为完备。又如小柴胡汤达邪透表,为治疗伤风外感发热的良方,陈老更加入葛根、防风两味药,以助疏风解热,使整个方剂的重心偏于祛除表邪。除了方剂本身的加减,方剂之间的合并使用也是陈老临证的一大特色。以小柴胡汤为例,就有柴胡桂枝、柴胡泻心、柴[根据相关法规进行屏蔽]胆、柴[根据相关法规进行屏蔽]胃、柴胡四逆、柴胡陷胸、柴胡龙牡合甘麦大枣等不下十余种合方,其他如桂枝汤合玉屏风散、四逆散合小陷胸、五苓散合二陈汤等,都是陈老的常用手笔。合方的变通化裁极大丰富了临证思路,增强方证的对应性,有效提高了临床疗效。陈老在强调灵活运用的同时,也谈到“规矩”二字。他说:“有的人认为中医看病没有规范,我看《伤寒论》和《金匮要略》就是中医的规矩。现在有些医生不读经典,结果呢?开个三拗汤,加30克瓜子金,30克大青叶,看到冠心病就活血化瘀药开一大堆,中医理论都学到哪里去了,实践证明是行不通的。”古人云:“读书破万卷,下笔如有神”。坚实的理论素养,广博的知识视野,是临证运筹帷幄的前提。陈老一番话,值得年轻一辈中医深省。
二、平。观陈老平日处方,不过小柴胡、桂枝汤、四逆散等出入,用药不过党参、柴胡、桂枝、半夏之类平常之品。却能屡挽沉疴,数奏奇效,真是不能不让人佩服。这一点在治疗久病、重症时尤为突出。例如治疗肝硬化腹水,陈老一般从疏肝理气、消胀利水入手,适当照顾脾胃,绝少用水蛭虻虫、鳖甲甘遂之品;治疗风心、冠心所致心悸胸闷,常以桂枝干草汤加黄芪党参合理气宽胸之剂为主,而罕用降香、三七、桃仁等活血之品;治疗肾炎水肿,常以宣肺利水、健脾渗湿消肿为法,从不用马鞭草、泽兰等所谓“活血利水”之品。陈老说:“《伤寒论》的方,都是治病的方;《伤寒论》的药,都是治病的药。”一部《伤寒论》,虽只三百余条,远比不上《希氏内科学》厚,但凝聚了中医对疾病病理与治疗归律的认识,是几千年来临床证明行之有效的治疗***。舍此不用,更何他求?陈老更以自己的临床疗效证明这一点。一位慢性前列腺炎患者,叠服补肾之剂无数,而陈老处以五苓散,数剂而安;一位胆结石患者,前医用硝、黄攻夺,至泄泻如注,陈老先以理中止泻,续以小柴胡合四逆散疏利肝胆而症情稳定;更有许多冠心病患者,服各种活血化瘀之剂未见分效,而陈老以桂枝甘草汤加补气药合瓜蒌薤白半夏汤渐臻佳境。凡此诸例,不一而足。药虽平淡,但其后蕴含的是陈老精深独到的辨证意识。失去了踏踏实实的辨证论治,任何所谓“特色”、“疗法”都是经不起实践检验的。
陈老的“平”还表现在药量上。除少数药味,如黄连一般3-5克,生龙牡15-20克,甘草5克等之外,一般情况多数药味均采用10克这个常用量,少数质重或力轻的药物一般采用15克入煎。陈老说:“我都是按《伤寒论》上规规矩矩的用量。”与此相反,许多中医为求速效,不从辨证组方上下功夫,一味无止境的加大药量。有位癌症患者拿出上海某“专家”看病处方,上面堆满半枝莲、蛇舌草、山慈姑等清热解毒药十余味,都是30到60克起量,患者畏用量太大而不敢服用。陈老看罢连连摇头,戏称为“治牛的医生”。人常说:“平平淡淡才是真”。援于斯处,恰如其分。
三、精。陈老遣方用药,多不过十几味,少则四五味,其中分寸,非浅学之人所能窥测。如治一风心病患者,短气乏力身寒肢冷,一派元阳不振之象,陈老予真武汤加人参,益气温阳并举,方仅六味药,调理逾月而诸症大减;对妇科带下痛经,陈老常以当归芍药散为基础,认为其组方远胜于完带汤之庞杂。他更回忆起当年治一烦躁失眠患者,仅以栀子豉汤,一剂知,二剂已,总共不过两毛钱,自诩曰:“物美价廉”。与当今某些中医堆砌药味甚至不负责任地乱开贵重药相比,陈老的一方一药,不仅体现出医术上的精益求精,更是对病人认真负责的态度。因此远近慕名而来登门求治的患者络绎不绝。
陈老不仅善用经方,对许多行之有效的时方,也取其精华,以补经方之所不逮。如用柴[根据相关法规进行屏蔽]胆汤调理胆胃不和的消化系病症,芍药甘草汤合四妙散治风湿痹痛,六合汤治夏月虚人暑病等,都是屡效不爽的经验之法。陈老亦比之为“白猫黑猫,能抓耗子的都是好猫。”但总的来说,似乎还是张仲景的“猫”更厉害。
学伤寒,为我所用;用伤寒,唯效是求;写伤寒,唯实是务,这是陈老毕生研究《伤寒论》的写照。他以丰富的临床实践向人门展示出伤寒学说的科学性与实用性,其灵活的辨证思路和平中建奇的遣药组方足以为中医临床树立楷范。作为国内《伤寒》界知名学者,它的论文被日本、香港、美国等地多家杂志收载,本人也被聘为广州中医药大学博士生导师。但陈老仍念念关切着中医事业的发展与后继力量的培养,对中医教育与临床的现状深感不安。他谈到:“我们现在不是那种穿长袍带瓜皮帽的医生,必须懂点现代医学,但是脱离了中医理论,抛开了辨证论治,临床就要误入歧途,那就危险了。”拳拳敬业之心,挚挚忧患之情,了然可见。陈老为中医事业踏踏实实耕耘一生,其为人,为学,为业之风范,永远值得我们年轻一辈中医学习。

                                      陈瑞春谈小柴胡汤的临床运用

《伤寒论》中的小柴胡汤,是一首常用方,在全论113方中使用率最高,运用范围最广,疗效确实很好。为了更好地扩大小柴胡汤的临床运用,本文专就其若干问题,谈点个人拙见,以期引玉。
一,正确理解小柴胡汤证
《伤寒论》的辨证思维方法,是以病统证。如伤寒首论太阳病,下辖太阳表实麻黄汤证、表虚桂枝汤证。少阳病下辖小柴胡汤诸证等。这就是说,《伤寒论》以六经病为纲,以诸汤证名目,举纲为目,层层深入,剖析六经病千变万化的病因、病机,使其在临床上证药合机,审因论治,取得相应的疗效。
小柴胡汤证,在伤寒六经辨证属少阳。其病机为半表半里,寒热虚实夹杂。在三阳表证的病机变化中,它可以外达出表,亦可内陷入里。所以,它的两组主证,一为往来寒热,代表病在半表的病机反应;一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证),代表病在半里的病机反应。前者可视为少阳半表证,后者可视为少阳半里证。这些主证的出现,可以由太阳失治、误治,亦可由阳明病转入。但无论其来路如何,总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征,便可投以小柴胡汤治疗,使病邪透达于外,不致内陷入里。因此,小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪,阻断病邪内陷的作用,是举足轻重的,其枢转之机也就不言而喻了。
如前所述,从小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂的功用看,引申其治疗杂病,则更是天地宽广,通治诸病。诸如心血管系,肺系,消化系,以及部分神经系病症,只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看,诸如以肝胆为中心,波及脾胃,影响肺气,累及心神,扰乱肝魂,困扰胃肠……举凡兼表之虚证,兼里之实证,挟痰挟饮,气滞兼瘀等涉及的病种甚多,所以说,用小柴胡汤权宜应变,治疗杂病,体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。
此外,关于“但见一证,不必悉具”用小柴胡汤的问题。历代医家各持己见,有的注家认为,只要见到“口苦,咽干,目眩”或“往来寒热,胸胁苦满,不欲饮食,心烦喜呕”的症状中任何一病,即可投以小柴胡汤治疗,这种见解有失其偏。因为只见一症,即用小柴胡汤,有其机械性和片面性,割裂了小柴胡汤证的整体意义。所以,仅见口苦或咽干,或目眩就用小柴胡汤,那未能抓住病机实质,多有失误。例如,口苦、咽于、目眩三者为胆火肆虐症,如果仅见其中之一,即用小柴胡汤治疗,而方中所用党参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能,怎能用于一派实火之证呢?这就犯了虚虚实实之戒,无疑是机械地对号入坐。笔者认为,小柴胡汤的病机,能够客观地印证的是“上焦得通,津液得不,胃气因和”,这才是“但见一症”的最好注脚,前后相参,正是彼此详略的关系,自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一症”,其互文见义的脉络,自然是一目了然。
二、深入剖析小柴胡汤方
小柴胡汤方药只七味,是由三组药配合而成。其一,柴胡、黄芩为肝胆药,柴胡疏肝达外,黄芩清胆内泄;亦可视柴胡为少阳表药,黄芩为少阳里药,共奏疏肝泄胆之功。其二,人参(一般为党参)、半夏和甘草为脾胃之药。其中人参补益肺脾之气,半夏既能和胃又可顺气,甘草有调和诸药、甘守津回之意,共同起到调和脾胃的作用。其三,生姜、大枣,从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看,实在是调和营卫而达表的要药,用小柴胡汤治外感表证,姜枣是不可少的。由此,亦可反证少阳表证内传的机制,证明太阳与少阳的比邻关系,和表里相传的反应。
如上所述,小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫,在半表半里而偏于表的首选方。      
因此,本方治外感表证,既可攻邪,又可扶正,体现了仲景组方的合理性。然而,从小柴胡汤的组成有收有散、有功有补的作用看,用其治疗杂病是不可多得的良方。举凡表里失和,营卫不谐,脾胃不和,肝胆不利,肺气失宣,胸阳不畅,阴阳失衡,气血不调等病机,所出现各脏腑的疾病,皆可用小柴胡汤宣畅三焦,运转气机。所以说,如能横看表里,竖看三焦,外连肌表,内合脏腑,全面整体地认识小柴胡汤方的原理,将其运用于临床治疗杂病,确可达到左右逢源的效果。这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所在。
关于柴胡的用量问题。论中有大、中、小三种用法,如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤;柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两;柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。综合《伤寒论》本意,柴胡用大量是用于小柴胡汤本证,即少阳证。其次是太阳病已传少阳,但太阳证未罢,而又较轻微,但兼有太阳或阳明里证。用小量是少阳病已解,尚有少阳余波未平。从目前临床来看,多数是用常规量6~10g。这个用量符合伤寒本意,因汉代度量衡大,原方用一两,折算今日量为一钱,约10g。
此外,关于柴胡劫肝阴的问题。从柴胡有升散达外的功能来看,如肾阴亏损、肝阳亢旺者,当慎用或忌用。但临床上三阳外感用大量亦无碍,对肝胆疾患为必用之药,量大些亦无妨。若用量大,服用时间久,确有伤阴之弊,应当注意。
三、小柴胡汤应用举例
(一)小柴胡汤
运用本方治外感热病,是非常贴切的。从少阳的病机看,外可兼太阳,一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多,用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。
从临床实际看,时下市售的感冒药,大多数是辛凉药,有的还夹有西药发汗,如强力银翘片、复方感冒灵等。如外感初期即用上药治疗,一是发汗过甚,一是辛凉郁遏,如此治疗,若体质素虚者,必然导致在表之卫气损伤,在里之脾胃受累,其结果就是表里含混,寒热并存,虚实兼有。所以,再用中药解表、西药发汗就不相宜了。取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。
[案一]鄢某,男,36岁。因外感服用强力银翘片两天,又服用消炎药汗出热不退,体温38.9度,血象正常,中性不高。恶寒欲衣被,身痛酸软,头疼紧束,口不渴,舌苔薄而白腻,脉浮弦数。方用小柴胡汤加味:
柴胡10g,党参15g,黄芩、法半夏、防风各10g,葛根15g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。水煎每日1剂,分2次温服。
服第一剂后,体温下降至38.3℃,恶寒罢,身体舒适,热退脉静,食纳增,服3剂痊愈。
目前,临床上中西药杂用,对病情不利者屡见不鲜。如上所述,其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序,使之表里不清,寒热夹杂,虚实并存。此时,如能正确运用小柴胡汤的调和作用,切中病机,可以转败为胜。不然,则酿成仲景所谓的“坏病”,病机变化多端,治疗的难度就非常大。
(二)柴胡桂枝各半汤
本方治虚人外感,可与补中益气汤媲美,前者偏表里不和,而后者偏气虚兼表。
[案二]一妇人,年40左右,因感冒发热恶寒,既用解表药,又用清热药,并用西药消炎抗感染,病延六七日。其主症恶寒发热,身痛不休,无汗或微汗热不退,体温37.5—38.9度,不欲饮食,口淡乏味,二便尚可,脉虚浮数,舌薄白润。投:柴胡、桂枝各10g,党参15g,法半夏、黄芩、白芍各10g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。
服1剂微汗出,热退,精神好,食纳增,头不疼。再剂一切恢复正常,后予补中益气汤3剂而痊愈。
柴胡桂枝各半汤,既具备小柴胡汤的调和表里等功能,又具备桂枝汤调和营卫的功能,合二方为一方,可以通治老年经常感冒,身痛不已,若再以本方合玉屏风散,有病可治,无病可防,实属保健良方。
此外,还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。在南方春雨连绵之日,身体素质较差而兼有风湿者,用柴胡桂枝汤调和营卫气血,透达风寒湿邪,加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿,功效尤著。若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比,彼则一味攻邪,耗伤正气,此则攻补兼施,发中有收,功效殊不相同。
(三)柴胡二陈汤
此方即小柴胡汤原方合二陈汤。用于慢性气管炎患者,颇为有效。因老年性慢性支气管炎患者多有肺气不足,经常罹患外感,一味解表发汗有伤肺气,只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收,攻中有补以祛外邪。而内有痰饮,用二陈汤理气化痰,或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气。柴胡二陈合用,可谓是安内攘外,各建其功。体现了整体辨证的优势。
[案三]汪某,年逾六旬,老年性慢性支气管炎、肺心病多年,遇寒即发,咳嗽气粗,痰涎壅甚,恶寒低热,食纳差,脉虚数,舌黄白而腻。处方:
党参15g,柴胡、黄苓、法半夏各10g,茯苓20g,陈皮、葶苈子、苏子各10g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。每日1剂,分2次温服。一般上药服3~5剂,病即缓解。
从临床实践看,用柴胡二陈汤治慢性支气管炎、肺气肿的功效优于用抗生素。本方长于补益肺脾,温化寒痰,对老年患者无疑是从整体出发,全面调理,从本论治。而抗生素的作用,姑且不能视为寒凉剂,但其负面反应却可损伤脾胃,波及肺气。久病体弱者,两者的疗效是决然不同的。
(四)柴胡加龙牡合甘麦大枣汤
此方即小柴胡汤去生姜,加龙牡、浮小麦、麦冬。治妇人更年期综合征,或治精神抑郁症,均能取效。
[案四]黄某,自46岁后,陆续出现烦躁易怒,今48岁更趋严重,夜梦纷纭,胸胁刺痛,大便不畅,经前一星期加重,脉弦实有力。处方:
柴胡、黄芩、法半夏各10g,太子参15g,郁金、青皮、香附、麦冬各10g,生龙牡15g,浮小麦30g,大枣3枚,花粉、橘核各15g。每日1剂,分2次温服。
经前烦躁开始服药。如此反复治疗多年,至50岁后慢慢稳定安宁。本病临床多见,其病机为阴血不足、肝郁化火所致,故尚可加六味地黄丸、二至丸等滋阴养血、平肝润燥药。
本方柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤,原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓,为治伤寒下后烦惊谵语的病症,是小柴胡汤的变法,主治功用各异。笔者认为,以小柴胡汤原方加龙牡等,旨在调和肝胆、脾胃、气机郁滞之症,合甘麦大枣汤补益心脾,故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症。原方桂枝之辛,大枣之寒,铅丹有小毒,故均弃之。
(五)柴胡酸枣仁汤
酸枣仁汤是《金匮要略》方,有养血安神、清热除烦的功用。本方合小柴胡汤,治肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢所致的失眠,颇多效验,临床上用于阴虚瘦弱之体或更年期综合征的烦躁、失眠、惊悸等皆有良效。
[案五]吴某,女,52岁,中学教师。自述心慌不宁,胸闷气憋,精神不振,夜烦梦多,食纳差,脉间歇,每分钟2~3次不等,曾服用天王补心丹、柏子养心丸,以及**等西药,疗效不稳定。察其舌质偏红,苔黄白而腻。处方:
 柴胡10g,太子参15g,法半夏、黄芩、知母各10g,酸枣仁15g,炙甘草10g,茯苓20g,川芎6g,丹参15g,浮小麦30g。 每日1剂,分2次温服。5剂后睡眠安稳,烦躁减,期前收缩基本控制,精神好转,食纳增加。继以上方隔日1剂,前后共服30剂,一切恢复正常。
本案属阴虚肝血不足,肝郁火化。妇人绝经期前后多有此症,有的症状较轻,有的病情严重而影响正常的生活和工作。在男性群体中亦有部分患者素体阴虚火旺,体质瘦弱,可以出现烦惊、心悸、失眠等症。究其病机,男女均为阴血不足、血不足以养肝,故而肝郁化燥,用小柴胡汤疏泄肝胆,合酸枣仁汤养阴血,加白芍、丹参等增强其滋阴养血的功效,能起到较好的除烦定惊之效。
(六)柴[根据相关法规进行屏蔽]胆汤
此方即小柴胡汤去姜枣,合温胆汤(或黄连温胆汤)组合而成。治疗胆胃湿热、肝郁化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、精神抑郁等症。
[案六]李某,女,16岁,中学生。学生成绩一贯优良。因家况不佳,逐渐精神萎靡,少言寡语,烦躁失眠,幻听恐惧。月经前症状加剧,休学治疗,先西药镇静,住精神病院一个多月,病情未见好转,遂转中医治疗。症见:精神呆滞,两目直视,眼神不宁,少言寡语,夜寐不安,时而烦躁,甚则夜间出走,食纳少,大便不快,脉弦实稍数,舌苔、黄白厚腻。处方:
柴胡10g,太子参15g,黄芩10g,川黄连3g,法半夏、郁金各10g,茯苓15g,枳壳10g,竹茹15g,陈皮10g,菖蒲、远志各6g,虎杖15g,胆南星6g。每日1剂,分2次稍凉服。前方进10剂后,精神状态有明显好转,食纳增加,夜能安睡,临经前情绪波动减轻,遂守原方加绿萼梅、合欢皮、夜交藤,或合甘麦大枣汤等,治疗近半年后复学,成绩逐渐上升,观察半年,病未复发。
柴[根据相关法规进行屏蔽]胆汤,用以治失眠、情绪紧张,或忧郁,不失为一剂良方。凡是胆胃湿热,痰热内扰的心悸、期前收缩、耳鸣以及神经系统病症,皆能取得较好的疗效。
临床上冠心病、间质性肺炎神经官能症、肝炎、更年期综合征、癫痫等众多疾病,只要符合肝郁化火、胆胃湿热的病机,在一定的阶段用之均能异病同治,取得明显的疗效.
(七)柴胡陷胸汤
小柴胡汤合小陷胸汤,是治疗肝胆不和,痰热阻遏于胸胃的病症。如支气管肺炎,胸膜粘连胸腔积液,嗽痰不爽,胸胁痞满,或胃脘痞胀,嗳气,大便不畅,舌苔黄腻,脉弦滑数等症。
[案七]王某,男,52岁。平素有气管炎病史。近因感冒发热、咳嗽、胸痛而住院治疗。诊断为支气管肺炎、结核性胸膜炎,经消炎、抗感染治疗1周,病情缓解出院。现症:咳嗽痰黄稠,胸闷胁痛,右侧胸背部均有湿啰音,呼吸不畅,低热37.5度,大便不畅,夜烦少眠多梦,食纳差,口黏舌苔黄腻,脉弦滑偏数。拟方:
柴胡、太子参、黄芩、法半夏、花粉各10g,川黄连5g,全瓜萎20g,郁金10g,桑皮15g,生甘草5g,百部10g,白及15g。 每日1剂,水煎分2次服。
前方服5剂后,低热除,咳嗽减,胸痛好转,呼吸均匀,食纳、睡眠明显改善,舌薄润,脉弦数,守方进10剂,临床痊愈。
本案属于慢性支气管炎肺部感染,故用上方取效。此外,本方用于肺胃两者病变,如肺之痰热壅甚的,胸膜炎、肺部感染、肺结核等,如胃之湿热中阻、肝胆气滞的,胃窦炎、胆汁反流、反胃、呕吐、呃逆等。随症加减,皆可取得较理想的疗效。
(八)柴胡泻心汤
小柴胡汤合泻心汤,共奏疏泄肝胆、调和脾胃湿热之功效。烦躁不寐,胃脘痞胀,胁间胀痛,大便稀软或腹泻等症。
[案八]谭某,女,35岁。自述精神郁闷,烦躁失眠多梦,腹涨气滞,胃脘至脐腹胀痞,大便稀溏,日三四次,**不爽,脉缓稍弦,舌苔黄腻。处方:
柴胡10g,党参15g,法半夏、黄芩各10g,黄连5g,干姜、枳壳、广木香各10g,炙甘草5g,神曲10g。每日1剂,水煎分2次服。
上药进3剂,诸症悉减,大便成形,每日1~2次。继服2剂,诸症消失,饮食正常。
柴胡泻心汤的运用,病机重点是肝胆火郁,脾胃气滞,湿热并存,气机阻滞。临床多用于消化道疾病,如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等,视其病位所在而加减,如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝、青皮;如病在胃肠加理气的枳壳、木香、神曲等。
举凡伤寒学者人尽皆知:柴胡汤证下之,满而不痛为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。这里是指柴胡证误下,损伤脾胃,湿热中阻,气滞不畅,以半夏泻心汤调和寒热、行气消痞治之。此间,正说明柴胡与泻心之间的内在联系。其一同属肝胆脾胃同病;其二,同属湿热并存,气机阻滞;其三,病机重点在中焦,虽下并未损伤脾胃波及下焦,故而说柴胡不中与半夏泻心汤。笔者以为,凡是肝胆脾胃同病气机阻滞,姑论其下与不下,视其病症所在,用小柴胡合泻心汤,临床广泛运用,都有良好的效益。
(九)柴胡四逆散
小柴胡汤合四逆散加减,临床用于慢性肝炎、乙肝“三阳”以及肝硬化等病症,疗效稳定,且有平淡出奇之功。小柴胡汤合四逆散,共奏疏肝理气、健脾和胃之功效,对肝病患者脾胃健运、中焦振奋、恢复健康有直接的作用。
1.治急慢性肝炎:以小柴胡汤去姜枣,合四逆散加郁金、青陈皮、川楝、茵陈、虎杖等,对急、慢性肝炎退黄快,俟转氨酶下降后,酌加滋养肝阴、健运脾胃药,但养阴不能腻,健脾不能燥,更不能过早进补。
2.治乙肝“三阳”:以两对半1、3、5阳性为特征,应是包括在慢性肝炎之内。但临床上“三阳”的带菌者甚多,其治疗与转氨酶升高者有所不同。
发表于 2017-6-25 09:32 | 显示全部楼层
谢谢楼主的分享        
发表于 2020-3-5 08:57 | 显示全部楼层
陈老德高术精,是医者之楷模

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2020-3-8 13:38 | 显示全部楼层
宝贵的经验,我收下了。经方的确是经的起考验的。
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