泌尿系常见病的治疗经验 ------之小便不利方

草****医

王晓军   整理  
这个题目不太好选的，因为中医所说的“病”往往是某临床症状，与现代医学“病”的概念是有着明显区别的，如果我们要说真的去讲“泌尿系统常见病”的话，题目显然太大、也有些过于宽泛，纵然能够讲得好，大家也不容易掌握。所以我只好在泌尿系统常见病后面来个----之小便不利了！大家不要忽略和小看这个小便不利，因为健康的三大要素包括吃得下、睡得香、排得畅，这三个方面有保证了，对于我们中医的治疗也就可以思过半矣---有一大半的把握了！《内经》中曾有“小大不利治其标”的训导，我们知道中医讲“急则治其标”，之所以要治标，就是因为病情表现较为急迫，对患者机体或可说生活质量影响或危害较急重，不容有缓！但是我们在处治的过程当中，亦不可仅仅把眼光{BANNED}于疾病或症状的层面，因为我们经方中医所关注的并不是人的病，而是病的人！人之所以有病，是因为其本身正常的生理机能受到了各种病理因素的干扰后导致机体的生理机能失衡所致，而西医所关注的每每是人的病的层面，他们之所以用抗生素，是因为他们认为很多疾病都与病原微生物感染作用于人体而导致疾病发生，而中医所关注的却是这些所谓的微生物作用于人体后，随着机体个体的差异从而作出病原虽同但却完全不同的病理生理反应，限于历史条件等原因，我们中医不可能通过显微镜去发现这些微生物，这似乎是个缺点，但我们的先辈们是聪明的，他们机敏睿智的提出“受本难知，发则可辨，因发知受”的论点（徐灵胎语），就是说我们中医尽管无法通过微观得知某些疾病的真正原因，但我们却可以通过客观的观察，根据患者机体对于不同的病理因素所作出的大多类同的反应症状，来制定出恰当的个体化的治疗方案，这其实也正是仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”、“随其所得而攻之”的真谛所在了，但我们需要注意的是，这里的“随”乃是随证的随，而非随意的随，仲景已经很明白的告诉了我们：“病皆与方相应者，乃服之！”
那么什么是小便不利呢？很多同道当然也包括以前的我，都认为所谓的小便不利就是指小便困难，通过多年的临床实践和理论梳理，小便不利并非仅指小便困难一端，而应该包括所有的小便异常，如常见的痛、急、频、崩等等。
第一张方：猪苓汤
本方的方证有以下几个方面：
一：泌尿系的感染或结石、乳糜尿；
二：湿热性的黄疸而见口渴尿赤者；
三：肝硬化腹水；
四：失眠；
五：溃疡性结肠炎和直肠溃疡等。
今天我们重点谈谈本方在泌尿系疾病之小便不利时的应用。
猪苓汤是中医治疗尿路感染（如膀胱炎以及尿路结石、肾积水）等泌尿系疾病的专方，据临床观察，这种情况多见于中年女性患者，往往反反复复，久治不愈或愈后复发，常常兼见心烦不安，焦虑失眠的情况也常可见到，我们可于方中加入除烦合剂---栀子、黄芩、连翘；在尿路感染的时候常常会有尿频尿急的症状，这个其实我们可以将之视作所谓的“里急后重”来看待而与四逆散合方使用，因为四逆散证本身就包括小便不利，又有泄利下重，此方虽仅有柴胡、芍药、枳实、甘草四味药，但我们如果拆方分解发现其实际上包含小柴胡汤、枳实芍药散、芍药甘草汤三张方在内，因为我们知道在小柴胡汤方后加减法中，该方中独有柴胡甘草二味为不可加减之品，所以我们有理由认为，但有柴胡和甘草二味的配方，即当视之为小柴胡汤了，而小柴胡汤主证为寒热往来和胸胁苦满，所谓寒热往来黄煌教授认为乃指其病情具有规律或节律性，而胸胁苦满乃指发病之部位，即所谓的柴胡带，而此两点又恰恰与泌尿系的感染如许符合；枳实芍药散乃《金匮·妇人产后病》方，原治“产后腹痛，烦满不得卧”，胡希恕先生认为，这里重点是在“烦满”二字上，烦者，多热之象，而满乃指胀满而言，此烦乃由满而来，所谓气滞而生满，由满乃为烦，那么欲除此烦，必先消其满，由满而致痛者，实际上是由于气滞而造成了血淤，故仲景针对这两种病理基础选用枳实以理气之滞而除满，用芍药以开通血痹而治腹痛，满除而痛缓，其“烦”可止矣；加之芍药甘草汤有缓急之功，用于内脏平滑肌的痉挛所致的疼痛是经过现代药理实验证明了的，在此我们可以将之视为一张标本兼治的专方，当年刘渡舟先生曾赞扬苓桂术甘汤方虽仅有四味药物却大有千军万马之势，而我在这里也毫不夸张的说，四逆散之功亦不落苓桂术甘汤方之下，只不过是方证的不同而已！！而在实际临床运用当中，对于合并有尿路结石疼痛较剧的患者，我们在运用这张合方时要重用方中芍药甘草的同时，还要赤白芍、枳实壳同用并加用青陈皮，而且合方之后，四逆散中的甘草加上猪苓汤中的滑石恰恰又是一张后世名方---六一散，此方可“利六腑之涩结”，不惟有排石化石之功，还有缓急及修复和保护粘膜之功，对于泌尿系感染时的尿道**不适感有很好的缓和作用；合并有肾积水时，我们要加入怀牛膝和桂枝，加入桂枝一方面合猪、茯苓、泽泻有通阳化气及利水之功而治疗小便不利，一方面协同芍药再加牛膝可以畅达下腹部的血液循环，这样可以解决由于血不利则为水的肾积水的消除。
   另外，猪苓汤还多用于生殖系统疾病，如女性的附件炎、盆腔炎、**炎所引起的带下量多色黄，经来腰酸腹坠，我们常在合用上述除烦合剂的基础上再加上黄柏，或再合二妙散（即苍术、黄柏），而这种配伍方法也同样适用于男性前列腺炎的治疗，尤其是对于那些有饮酒癖好的患者，他们面油苔厚，大便粘滞欠爽，阴囊常常潮湿或有湿疹瘙痒，还常有下肢的浮肿以及嗜睡或睡眠不安，此时往往加入薏米、败酱草，取效亦佳。
    用于治疗痛风时，本方可一四妙散合方使用；

猪苓汤除此之外，也用在日常出现尿意频数，排尿刺痛，排尿后疼痛等情况。所以膀胱炎和尿道炎首先我常常考虑这个方子。

   

患者中间，急性期往往去近处的社区诊所，先吃抗生素，控制住了再看中医。这时候初期的强烈疼痛和血尿等是减轻了，但是排尿痛和排尿之后疼痛还是存在，有种说不出来的隐痛感，这时候往往尿检的话有些感染，但是问题不是很大。用猪苓汤的话还是很有效的。有不少排尿困难，尿频数，腰腿冷等等的前列腺增生、前列腺肥大，慢性肾炎，膀胱炎等等患者，特别是中年以后，出现脐下不仁，首先使用八味地黄丸。但是其中，胃肠虚弱，腹部软弱，胃内停水的患者，这时候如果吃了八味丸有些人感觉胃里是不舒服的，可能拉肚子，没食欲，舌苔厚，这时候用错了他们会很不爽的，用猪苓汤就对了。----军按：这种情况固然不可用八味肾气丸，但也不一定就要用猪苓汤或只用猪苓汤，首先括蒌瞿麦丸就是一张治疗此种情况的好方，另外还有清心莲子饮等虚实兼顾而且有助于胃肠或最起码不会影响胃肠功能的方药可供选用，所以我们选方还是要根据具体的患者和具体的情况而予以既不失原则性而又具灵活性的用方思维才是较为科学而且是实用的，那种事先拟方近乎守株待兔式的主观用方思维是要不得的。而且临床实际证明，也是导致治疗失败的常见原因。但在日本汊方医生眼中，是把猪苓汤当作治疗膀胱炎、尿道炎的专方来使用的，很多的猪苓汤的验案就是说明了这一点，所以，有的时候我们也确实不要忽略专病专方的应用要素及导向，因为这种用药方法是近乎直接的、直觉的，而且是便捷的、有效的，当然如果能够结合方证和药证来使用则更为完善，从这一点来讲，黄煌教授所提出的方---病---人的方证三角益发的显示出其独特的实用魅力！可以毫不夸张的说，这种思维方法直达中医治疗思维之髓核，也可以说是中医辨证论治思维之极高境界，可惜的是，很多人在没有深入细致的学习和了解之下对这种思维方法持怀疑甚至蔑视态度而予以否认，而就此点来讲，我认为我是幸运的，因为我学习了黄教授的这种思维之后切实的感受到其正确导向性和实效性以及可重复性和可操作性、可推广性。 猪苓汤合四物汤的场合 单独用猪苓汤治疗血尿的时候是有的，偶尔也有合四物汤的时候，慢性肾炎尿中有红血球的时候，吃其他的方药一直不好，这时候用猪苓汤四物合方效果还是很可以的。日本汉方名家大塚敬节先生有的时候用露蜂房兼用合方，治疗肾结核。 猪苓汤合当归芍药散     女性慢性膀胱炎和习惯性膀胱炎很多。长的数十年，短的数年，非常恼人。这种场合，一般患者都是手脚凉，虚弱，或同时伴有月经不调，尿检看不到病原菌。但是膀胱炎的症状老是好不了。这种时候我们稍微减少当归川芎（ 1 日 2 克 ）的量，给予当芍散的合方，疗效是比较理想的。     第二张方   五苓散 《伤寒论》223条说：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。” 319 条说：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”从此两条原文中所描述的下利、渴、呕、小便不利这一组症状很容易让我们想到另外一张经方---五苓散，那么，猪苓汤与五苓散这两张方证如何鉴别呢？我们不妨从以下几个方面予以把握：一从病位上，五苓散乃主全身性的水液代谢失常，而猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病，简言之，五苓散的治疗范围较广泛，而猪苓汤对于泌尿系统的疗效则更为专一一些；二从病性上来讲，五苓散用桂枝，又要用白饮服，服后又要求患者多饮暖水，其症偏寒；而猪苓汤中用滑石，其方证性质则偏热，并且方中还有阿胶，可用于治疗尿血（或为肉眼血尿，也可为镜下血尿），而五苓散证是没有血尿的，这也是二方的重要不同；三从方证的宜忌方面，五苓散适应症多见汗出，而猪苓汤则忌用于汗出过多之时，如《伤寒论》224条说：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”再有：呕吐剧者用五苓散；而烦躁不寐时则首选猪苓汤；四从方药的功能和治疗趋向来看，五苓散以发汗为愈病途径，而猪苓汤则以利小便为治疗手段；还有，五苓散中苓桂合用，可平冲逆，以头痛、眩晕等气机上冲症状者为宜，而猪苓汤中含有滑石、阿胶，对于消化道和泌尿道炎症时粘膜受损则更有特长。但是日本汉方医家相见三郎却有用五苓散与猪苓汤合方治疗肾炎蛋白尿而取得良效的经验，所以有的时候，我们要虚心的借鉴同道的经验，他山之石尚可攻玉，而况且是他山之玉呢！ 五苓散的 确切目标是口渴小便不利者，合此方证的患者，先不说急性病，慢性病的话，面色差，脸浮肿，而且总有点下眼睑浮肿的感觉，没什么精神，慢性肾炎的患者里面这种蛮多的。确切的适应症就是口渴小便不利，虽然感到嗓子干想喝水，喝了水以后小便却不多，有这种情况的话，我们要意识到考虑五苓散，但是急性病的时候用得比较多，对而趋于慢性化的疾病我们多用于代谢性问题的治疗，例如脂肪肝、高血脂症、脂肪性肥胖、痛风（高尿酸血症），五苓散体质的面色多黄白，或黄暗，一般无油光，而其体形特征是不固定的，虚胖者其肌肉松弛而容易浮肿，以面目的浮肿为多见，或晨起时肿，或见下肢浮肿，亦可见于一些器质性疾病所导致的胸、腹水的患者；或实胖者肌肉充实而又易腹泻；瘦者易头晕头痛而心动悸，多表现为自觉身体的困重疲乏等等。 本方在用于治疗泌尿系统疾病时多配合四逆散或半夏厚朴汤，治疗尿道窘迫综合征表现为小便次频而且急迫量少不畅，点滳淋沥而欠爽而伴有浮肿者，此时患者的表现多无明显的热象。 第三张方：柴加龙牡汤     《 伤寒论》107条说：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨蛎汤主之。”这张方用于治疗小便不利的选方思路就是调神，所谓的伤寒八九日提示我们，患者的病情非仅旦夕之期，而且也多是长期久治不愈，或愈后屡屡复发者，患者来诊时，我们可以从其面部的表情和整体神态的低下郁闷中找到本方方证的影子；而一身尽重和不可转侧则为我们生动的刻画出一们意欲低下的患者的自我感觉不良的即时病理生理状态，而谵语所反应的是这种患者的特有的由于长期的忧闷郁结内心当中实在不堪其苦而又久治不效或对疗效不够满意以致的纠结合焦虑、无奈，在临床实际当中，这种情况下所出现的小便不利，我们要去选择上述的五苓散或猪苓汤显然是不够切合的，而我们应该把治疗的目光投向调神的层面和高度，另外，从“一身尽重”来理解本方方证，似乎更为形象和真实，因为在临床上所见到适合使用本方来治疗的“小便不利”的患者，每每把自己的症状在一张纸上写满，这些“症状”极尽纷繁复杂之能事，甚至有的时候会令一些缺乏调神思维的医者由于患者所述错综零乱而找不到北以致无法把握治疗方向而有无从下手之叹，而此时我们大可考虑例如柴胡加龙骨牡蛎汤这样的调神系列方，就会令医患双方均能领略到柳暗花明的酣畅淋漓，这种情况一如一本书中所写的那样----路的旁边还是路！ 第四张方： 清心莲子饮     根据 大塚敬节的经验，平时胃肠不好的，一用地黄剂就没食欲的，大便软的，先要顾护脾胃。小便淋沥，想尿又尿不出来，憋得慌，或者一滴一滴漏的情况，和八味丸的证有些像但是胃肠接受不了补的，用上清心莲子饮就不错。这个方子适应症的患者可能会有些神经质有些手脚冷。那么猪苓汤如果搞不定的情况，用清心莲子饮的场合是很多的。      本方的常用剂量是：莲肉12克，麦冬12克，茯苓12克，党参、黄芩各10克，黄芪、地骨皮、车前子各6克，生甘草5克。本方在治疗泌尿系统疾患当中，可与猪苓汤相提并论，但疗程应该在十到二十剂之间，关于这一点要向患者事先讲明，否则患者会由于服了数剂而没有看到明显的疗效而放弃治疗导致失败是很可惜的事情。      本方对于尿液混浊，排尿不畅，小便后感觉残留不尽，体形瘦弱、颜面苍白，全身倦怠，两眼无神，皮肤肌肉弛缓，脐下无力，这种情况一般应该是八味肾气丸证的，但胃肠虚弱的人对于方中的地黄特别敏感，所以我们要用清心莲子饮予以治疗，方中的麦冬、莲肉可以清心热而兼补心气，车前子、地骨皮可清虚热而利小便，参、芪、苓、草可以补助脾胃，所以从本方的药物组成来看，实际上是以四君子汤为方基的，对于平素胃肠较弱，表现为大便偏稀溏，此时纵有八味丸证而因方中所含地黄而于胃肠不利时可以选用本方。其应用目标为小便淋沥不尽，或尿欲出不出，精神较差者用之较佳。本方亦可用于一些服用桂枝加龙骨牡蛎汤的遗精患者无效接方或有效的后续方。总之，本方可以广泛的应用于体力衰弱所导致的泌尿系统疾患，例如：过度疲劳时就出现小便混浊的慢性淋病、性神经衰弱者的遗精、虚弱体质妇女的白淫，其带下往往如淘米水汤，还可用于因糖尿病而小便如油，身体羸瘦，以及肾结核初期的尿液混浊，有虚热或上盛下虚而引起的口舌生疮等。但是在用于肾结核时先辈的经验是在莲子清心饮或相应处方中加入一味露蜂房效果则更为理想而贴切。需要说明的是，在传统中医的治疗当中，见有胃肠虚弱及至某些所谓的中气下陷、大气下陷时而兼见泌尿系统症状者，常有选用补中益气汤或升陷汤治疗而获佳效，这些方虽属后世方，但却不乏经方之风骨，且亦经临床弥久之验证，我们亦不可一味排斥，可与莲子清心饮视为类方而斟酌相机参用，方不失仲景既要勤求古训更需博采众方的垂教。 症例     20 岁的一个青年，数年前痛苦于慢性前列腺炎。瘦而手脚冷。面色差，腹部触之软弱、有停水。主诉，下腹部钝痛。时时的揪一下的这种感觉。有点尿频，疼痛和小便关系不是很大。这个患者开始用猪苓汤，效果不是很好，换用清心莲子饮， 2,3 周以后变化不是很大。一个月左右感觉挺不错的。 2 个月以后下腹的钝痛的情况缓解。 3 个月以后基本上就没有什么大的症状了。《汉方之精要》-----军按：在临床上我们面对很多的慢性病情的患者，他们来就医时，往往已经经过旷日持久的各种治疗，并且是多系统多种疾患于一身，在这纷繁复杂的众多表现当中，我们不但要有抽丝剥茧 洞察深部内在矛盾的眼光，还要有独到的治疗理念，其中较为重要的一个方面就是要做到守方，岳美中先生曾言，我们治疗慢性病要有方有守所指殆即此义，一旦我们确定了治疗方向，虽然在短期内还没能见到效机，但我们要坚持不懈的予以继续跟进，而切莫朝秦暮楚轻言更换处方，从而导致治疗的失败，只不过在如此行使治疗计划之前，很有必要和患者进行沟通而使其知情而予以配合，这样就为治疗的成功打下了良好的基础和开端。 第五张方：理气通淋方      此方乃山西名医李翰卿先生验方，由香附、苏叶、陈皮、枳壳、木香、槟榔、卜子、乌药、黄芩九味药组成，初视其方颇为平淡，但细绎之，乃含有香苏散、木香槟榔丸及天台乌药散之意，在调理气机、疏破气滞之中加入一味黄芩，颇具妙思，因为在治疗泌感过程当中，绝大多数的患者都经过西医的抗生素以及中医的清热解毒利湿等杂治，而却往往忽略气机阻滞以致郁湿遏热的态势之存在，此时纵然想到理气而用香燥，实有增炎助焚之弊端，而徒施苦寒，则未免凉遏凝冱之局面，患者多表现为尿急尿频、尿热尿痛，小腹坠胀而二便欠爽，其脉则多见沉郁之象，李老认为此方所主之证乃脾胃湿热下注于膀胱所致，除了上述泌尿系统常见症状之外，往往兼见胃脘或腹部的胀满感甚或腹部胀满疼痛，食后加重，纳呆口苦；当然本方也可用于膀胱气滞、湿热不化之证，证见小腹坠胀同时大便不爽或有大便秘结，此时，常于方中加入一味冬葵子10克即可；而如果兼见胃脘部有明显压痛者，则将方中枳壳换为枳实10克，或者枳实、枳壳同用，再加大黄3克、干姜1·5克即可，临床用之屡获良效，但运用本方时需注意患者体质状态，一般多用于体质较佳或壮实的患者，如果用简单一点的理解方法，本方可以认为可用于“气火挟湿热”之专剂，与黄师验方解郁除烦汤合六一散可相机参用而实有异曲同工之妙。