急性胃扩张及鉴别诊断

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急性胃扩张是指短期内由于大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段的高度扩张而致的一种综合征。其发病原因可能是胃运动功能失调或机械性梗阻，通常为某些内外科疾病或麻醉手术的严重并发症，国内报道多因暴饮暴食所致。任何年龄均可发病，但以21～40岁男性多见。

急性胃扩张通常发生于外科手术后，也可见于非手术疾病包括暴饮暴食、延髓型脊髓灰质炎、慢性消耗性疾病、伤寒、机械性梗阻及分娩等。

大多数起病慢，手术后的急性胃扩张可发生于手术期或术后任何时间，迷走神经切断术者常于术后第二周开始进行流质饮食后发病。

临床症状

主要临床症状有上腹部饱胀或不适，上腹部或脐周胀痛，可阵发性加重，但多不剧烈。由于上腹部膨胀，患者常有恶心、频繁呕吐甚至持续性呕吐，为溢出性，呕吐物初为胃液和食物，以后混有胆汁，并逐渐变为黑褐色，或咖啡样液体，呕吐后腹胀、腹痛临床症状并不减轻。随着病情加重，全身情况进行性恶化，严重时可出现脱水、碱中毒，并表现为烦躁不安、呼吸急促、手足抽搐、血压下降和休克。

突出的体征为上腹膨胀，呈不对称性，可见毫无蠕动的胃轮廓，局部有压痛，叩诊过度回响，胃鼓音区扩大，有振水声，肠鸣音多减弱或消失。膈肌高位，心脏可被推向上方。典型病例于脐右侧偏上出血局限性包块，外观隆起，触之光滑有弹性、轻压痛，其右下边界较清，此为极度扩张的胃窦，称“巨胃窦症”，乃是急性胃扩张特有的重要体征，可作为临床诊断的有力佐证。本病可因胃壁坏死发生急性胃穿孔和急性腹膜炎。

鉴别诊断

根据病史、体征，结合实验室检查和腹部X线征象及腹部B超，诊断一般不难。手术后发生的胃扩张常因临床症状不典型而与术后一般胃肠病临床症状相混淆造成误诊。如胃肠减压引流出大量液体（约3～4L）可协助诊断。本病需与以下疾病鉴别：

1.高位机械性肠梗阻

常有急性发作性腹部绞痛，可出现高亢的肠鸣音，腹胀早期不显著，呕吐物为肠内容物，有臭味。除绞窄性肠梗阻外，周围循环衰竭一般出现较晚。腹部立位X线片可见多数扩大的呈梯形的液平面。

2.弥漫型腹膜炎

本病常有原发病灶可寻，全身感染中毒临床症状较重，体温升高。腹部可普遍膨隆，胃肠减压后并不消失，有腹膜炎体征及移动性浊音。腹部诊断性穿刺往往可抽出脓性腹腔积液。应注意与急性胃扩张并穿孔时鉴别。

3.胃扭转

起病急，上腹膨胀呈球形，脐平坦，下胸部及背部有牵扯感，呕吐频繁，呕吐物量少，并不含胆汁，胃管不能插入胃内。腹部立位X线平片可见胃显著扩大，其内出现一个或两个宽大的液平面，钡餐检查显示钡剂在食管下段受阻不能进入胃内，梗阻端呈尖削影。

4.急性胃炎

胃扩张好发于饱餐之后，因有频繁呕吐及上腹痛而易于急性胃炎相混淆，但急性胃炎时腹胀并不显著，呕吐后腹部疼痛可缓解，急诊内镜可确诊。

5.幽门梗阻

有消化性溃疡病史，多为渐进性，以恶心、呕吐和上腹痛临床症状为主，呕吐物为隔日或隔顿食物。体检可见胃型和自左向右的胃蠕动波，X线检查可发现幽门梗阻。

6.胃轻瘫

多由于胃动力缺乏所致，一般病史较长，反复发生，可有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬化症等病史。以呕吐为主要表现，呕吐物为数小时前的食物或宿食，伴上腹胀痛，性质以钝痛、绞痛、烧灼痛为主。上腹部膨隆或胃型，无蠕动波，表明胃张力缺乏。上消化道造影提示4小时内钡剂残留50%，6小时后仍见钡剂残留。

治疗

本病以预防为主。如上腹部手术后采用胃肠减压、避免暴饮暴食，对于预防急性胃扩张很重要。

1.内科治疗

暂时禁食，放置胃管持续胃肠减压，经常变换卧位姿势，以解除十二指肠横部的压迫，促进胃内容物的引流。纠正脱水、电解质紊乱和酸碱代谢平衡失调。低钾血症常因血液浓缩而被掩盖，应予注意。病情好转24小时后，可于胃管内注入少量液体，如无潴留，即可开始少量进食。

2.外科治疗

以简单有效为原则，可采取的术式有：胃壁切开术、胃壁内翻缝合术、胃部分切除术手术、十二指肠-空肠吻合术。以下情况发生为外科手术指征：

①饱餐后极度胃扩张，胃内容物无法吸出；

②内科治疗8～12小时后，临床症状改善不明显；

③十二指肠机械性梗阻因素存在，无法解除；

④合并有胃穿孔或大量出胃出血；⑤胃功能长期不能恢复，静脉高营养不能长期维持者。

术后处理与其他胃部手术相同，进食不宜过早，逐渐增加食量。若经胃肠减压后胃功能仍长期不恢复而无法进食时，可作空肠造瘘术以维持营养。