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[病例讨论] 15周年庆《病例回顾》——(3)高热、颌面部肿大、过敏样荨麻疹(总结)

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发表于 2017-6-23 18:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2017-6-29 22:15 编辑

这个病例的诊断,曾走过一个弯路,现在贴出来,让大家讨论一下。
1、临床资料:
    一般情况:患儿,男,1岁。
    主诉:发热3天(其母代述)。
    现病史:患儿于3天前无明显诱因出现发热,体温波动在38.5-38.7℃左右,无寒战,无抽搐,无嗜睡、惊厥,无咳痰、喘息,无呕吐,无腹泻,在家给予口服及肌注药物治疗(具体不详),体温降而复升,昨日去当地卫生院诊疗,给予查血常规结果:WBC:18.36×10^9/L   L:22.90%  N:69.90% Hb106g/L, PLT408×10^9/L,CRP:40.8mg/L,诊断为“上呼吸道感染”需住院治疗,因输液困难,而改口服药物(具体不详)治疗,疗效不佳,自今日晨起发现,右侧颌面部肿大,体温进一步升高,最高达40°C,伴畏寒、寒颤,无咳嗽、咳痰,无呕吐、腹泻,无抽风发作。为进一步治疗,转来我院就诊,完善检查收入院治疗。***前已口服退热药物,患儿自发病以来,精神可,食欲稍差,大、小便正常。
    既往史:既往因“急性喉炎”曾在我院住院治疗7天,痊愈出院。来源于手足口病流行区,当地有手足口病散发。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按程序接种疫苗。
    个人史:患儿系第2胎第2产,足月顺产,出生情况良好,无窒息抢救史,生后母乳喂养,按时添加辅食,生长发育顺序正常,营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史:父母均健康,非近亲婚配,否认家族中遗传病史及传染病史,其母孕期体健,无妊娠合并症
    体检:T38.5℃   P132次/分   R 30次/分   Wt11.0Kg   发育正常、营养好,神志清,精神不振,自主**,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,右侧腮腺区前下方及颌下可触及肿大的包块,质韧,轻压痛。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽 ,眼睑无浮肿,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇红润,口腔黏膜光滑,牙龈无红肿,无龋齿,咽部充血,无疱疹、溃疡,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律132次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,两侧对称,腹壁静脉不显露,未见胃肠蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
     辅助检查:  详见3楼
     初步诊断:1.淋巴结炎 2.肠道病毒感染?
     住院经过:入院后给予抗感染、退热、对症支持治疗。患儿发热不退,入院第2日全身出现斑片状充血疹,淡红色,部分融合成湖状,压之褪色,可见于面部、躯干、四肢,伴四肢末端充血性水肿。(详见2楼图片)。鉴于病情较重,与其父母沟通,转上一级医院治疗。次日返回医院,继续治疗。
2、讨论问题:
1.本例诊断是什么?应该与那些疾病鉴别?

2.本例治疗原则是什么?治疗中有无特别要注意的问题?

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发表于 2017-6-23 18:06 | 显示全部楼层
高热一颌面部肿大一过敏样荨麻疹
病例图片

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此消息发自Android版诊疗助手
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发表于 2017-6-23 18:09 | 显示全部楼层
高热、颌面部肿大、过敏样荨麻疹
辅助检查结果

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此消息发自Android版诊疗助手
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发表于 2017-6-24 19:24 | 显示全部楼层
根据描述,感觉像皮肤粘膜淋巴结综合症,但血像能降的这么快吗?如果确诊川崎病,就要注意做心脏彩超,注意冠脉损害。

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发表于 2017-6-26 06:06 | 显示全部楼层
镜子13278 发表于 2017-6-24 19:24
根据描述,感觉像皮肤粘膜淋巴结综合症,但血像能降的这么快吗?如果确诊川崎病,就要注意做心脏彩超,注意 ...

患者曾一度被怀疑川崎病,但入院后观察没有眼结膜充血、口唇干裂,转上级医院后心脏彩超未发现异常,不考虑川崎病,又转回医院治疗。
发表于 2017-6-26 09:45 | 显示全部楼层
应该是咽喉口腔周围组织有细菌感染,导致右侧颌面部肿大,入院第2日全身出现斑片状充血疹,淡红色,部分融合成湖状,压之褪色,可见于面部、躯干、四肢,伴四肢末端充血性水肿。极有可能是药物过敏引起的,但也要排除败血症;因此,停用可能造成过敏反应的药物,并换其他的药物治疗,要注意厌氧菌极有可能是主要病因。

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anne医生 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2017-6-29 22:14 | 显示全部楼层
病例反馈及小结

患儿入院后给予积极抗感染治疗。颌面部肿块消失,共住院10天,临床痊愈出院。出院诊断:颌面部急性淋巴结炎荨麻疹

患儿由于发现肿块入院治疗。 诊断为淋巴结炎进行抗炎治疗, 后又有全身荨麻疹表现,曾一度被怀疑为川崎病。被上一级医院排除后,抗感染治疗后痊愈。提示该患儿可能是由于金黄色葡萄球菌或链球菌感染释放一系列毒索和侵袭酶而致皮肤变态反应。 由于金黄色葡萄球菌( S ta p h y lo c c o c u sa u r e u sR o sen b a ch )、 链球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌, 可引起多种严重感染、 局部化脓感染, 故应及时治疗。
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