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本帖最后由 anne医生 于 2017-6-29 22:15 编辑
这个病例的诊断,曾走过一个弯路,现在贴出来,让大家讨论一下。
1、临床资料:
一般情况:患儿,男,1岁。
主诉:发热3天(其母代述)。
现病史:患儿于3天前无明显诱因出现发热,体温波动在38.5-38.7℃左右,无寒战,无抽搐,无嗜睡、惊厥,无咳痰、喘息,无呕吐,无腹泻,在家给予口服及肌注药物治疗(具体不详),体温降而复升,昨日去当地卫生院诊疗,给予查血常规结果:WBC:18.36×10^9/L L:22.90% N:69.90% Hb106g/L, PLT408×10^9/L,CRP:40.8mg/L,诊断为“上呼吸道感染”需住院治疗,因输液困难,而改口服药物(具体不详)治疗,疗效不佳,自今日晨起发现,右侧颌面部肿大,体温进一步升高,最高达40°C,伴畏寒、寒颤,无咳嗽、咳痰,无呕吐、腹泻,无抽风发作。为进一步治疗,转来我院就诊,完善检查收入院治疗。***前已口服退热药物,患儿自发病以来,精神可,食欲稍差,大、小便正常。
既往史:既往因“急性喉炎”曾在我院住院治疗7天,痊愈出院。来源于手足口病流行区,当地有手足口病散发。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按程序接种疫苗。
个人史:患儿系第2胎第2产,足月顺产,出生情况良好,无窒息抢救史,生后母乳喂养,按时添加辅食,生长发育顺序正常,营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史:父母均健康,非近亲婚配,否认家族中遗传病史及传染病史,其母孕期体健,无妊娠合并症。
体检:T38.5℃ P132次/分 R 30次/分 Wt11.0Kg 发育正常、营养好,神志清,精神不振,自主**,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,右侧腮腺区前下方及颌下可触及肿大的包块,质韧,轻压痛。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽 ,眼睑无浮肿,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇红润,口腔黏膜光滑,牙龈无红肿,无龋齿,咽部充血,无疱疹、溃疡,双侧扁桃体无肿大。颈软,无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律132次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,两侧对称,腹壁静脉不显露,未见胃肠蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查: 详见3楼
初步诊断:1.淋巴结炎 2.肠道病毒感染?
住院经过:入院后给予抗感染、退热、对症支持治疗。患儿发热不退,入院第2日全身出现斑片状充血疹,淡红色,部分融合成湖状,压之褪色,可见于面部、躯干、四肢,伴四肢末端充血性水肿。(详见2楼图片)。鉴于病情较重,与其父母沟通,转上一级医院治疗。次日返回医院,继续治疗。
2、讨论问题:
1.本例诊断是什么?应该与那些疾病鉴别?
2.本例治疗原则是什么?治疗中有无特别要注意的问题? |
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