【老王分享病例 4】胸痛1周，诊断考虑？

w****0 · 发表于 2017-1-30 15:25

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一般情况：女性，25岁，打工。

主诉：胸痛1周。
现病史：患者1周前无明显诱出现胸痛，主要为左侧胸痛，深呼吸时加重，无放射痛，略有胸闷、气短，活动后尤其明显，无乏力，无多汗，无法热、午后低热，无咯血、呕血，近3天发热，测高体温 38.5度，来我院就诊。

既往史：体健。患者有口服避孕药物史。

查体：体温38°C，脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压130/90mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠佳，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床略有紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸运动度一致，双肺叩呈清音，右呼吸音粗，左肺呼吸音较右侧减弱，双肺可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律100次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

目前诊断考虑？依据？治疗方案？

D****2 · 发表于 2017-1-30 19:10

目前诊断考虑
   肺栓塞
依据
   1、女性，25岁，胸痛1周
   2、患者有口服避孕药物史
   3、体检：体温38°C，脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压130/90mmHg，口唇甲床略有紫绀，右呼吸音粗，左肺呼吸音较右侧减弱，双肺可闻及少量湿啰音。叩诊心浊音界无扩大
   4、胸部CT:左侧胸腔积液，双下肺动脉栓塞，右侧明显。
治疗方案
   因患者无血液动力学改变，可以皮下注射低分子肝素，口服华法林。同时应用抗菌药物。

w****0 · 发表于 2017-1-30 19:16

Derui0162 发表于 2017-1-30 19:10
目前诊断考虑
肺栓塞
依据

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过节休息还不忘上网学习啊

旧**迹 · 发表于 2017-2-3 22:40

需要和肺结核，胸膜炎，肺炎，风湿性疾病鉴别。

x****5 · 发表于 2017-2-5 09:47

感冒并发症

a****g · 发表于 2017-2-5 14:46

肺动脉栓塞、左侧胸腔积液？诊断依据服避孕药史、症状、体征、胸部CT片。进一步查心电图、三大常规、血凝四项、D-2聚体、血气、心要时肺血管造影。应用肝素、并用尿激酶溶栓、及对症治疗等。

a****g · 发表于 2017-2-5 14:53

同时查DDP、注意排除结核性胸膜炎，查CRP、风湿三项、及抗核抗体等除外风湿及自体免疫性病变。

h****3 · 发表于 2017-2-5 21:24

学习一下下，很好的东西

w****0 · 发表于 2017-2-6 16:41

本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-2-17 15:13 编辑

一般情况：男性，37岁，个体。

主诉：车祸导致胸部、腹部受伤后1天，胸闷气短4小时。
现病史：患者1天前在院外发生车祸出现胸部、腹部疼痛，主要为左侧胸痛，深呼吸、变换**、咳嗽时胸痛加重，无放射痛，伴有有胸闷、气短，无乏力，无多汗，无发热、午后低热，呕血，在当地医院就诊，WBC 11.53*10E6/L,N 79.8%，L 39.3%，HGB74g/L，PLT 80*10E6/L，血生化：正常。心电图：窦性心动过速。X线：右侧5-7肋骨骨皮质不连续，右下肺肺内可斑片状渗出性阴影考虑肺挫伤，双侧骨盆支骨折。腹部彩超提示脾破裂。急诊行全身麻醉脾切除手术，手术中输红悬2u，手术后麻醉清醒后患者无特殊不适症状。与今晨10点左右患者突然自诉胸闷、气短，受伤后患者间断咳暗红色血性痰，无寒战，无恶心、呕吐，急查血气分析：pH7.50，PaCO230mmHg，PaO248mmHg（无入院时血气）。转我院进一步诊治。3小时后来我院就诊。

既往史：体健。

查体：体温38°C，脉搏140次/分，呼吸34次/分，血压110/60mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，右侧胸壁、右侧腰背部可见多出皮肤擦伤，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸运动度一致，双肺叩呈清音，右呼吸音粗，双肺可闻及少量干啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律140次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

目前患者今日出现胸闷气短原因考虑什么？依据？治疗方案？

t****j · 发表于 2017-2-6 21:14

诊断考虑为肺栓塞。1.起病急，咳嗽，痰中带血，血气呈低氧血症，呼碱。2.患者有骨盆骨折，脂粒入血。3.胸片没有见到肋骨骨折导致的血气胸改变。
鉴别诊断：1.复查胸部CT，排除血气胸。2.排除**S。患者有创伤，手术，输血，大量输液等，均有可能导致
**S。做D2聚体检查有助于鉴别。说实话，这两个很难鉴别，特别是基层医院。
治疗：抗凝，无创通气，抗炎等。

w****0 · 发表于 2017-2-6 21:18

tochxj 发表于 2017-2-6 21:14
诊断考虑为肺栓塞。1.起病急，咳嗽，痰中带血，血气呈低氧血症，呼碱。2.患者有骨盆骨折，脂粒入血。3.胸片 ...

这次战友分析的有理有据，非常精彩
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D****2 · 发表于 2017-2-8 19:04

   目前患者今日出现胸闷气短原因考虑什么
肺栓塞
依据
   1、车祸导致胸部、腹部受伤后1天，右侧5-7肋骨骨皮质不连续，右下肺肺内可斑片状渗出性阴影考虑肺挫伤，双侧骨盆支骨折
   2、手术后麻醉清醒后患者无特殊不适症状。与今晨10点左右患者突然自诉胸闷、气短，受伤后患者间断咳暗红色血性痰
   3、pH7.50，PaCO2 30mmHg，PaO2 48mmHg
治疗方案
   因患者有多发性骨折，且刚刚行手术治疗，为保险，不建议溶栓治疗；建议低分子肝素、华法林治疗，定期复查凝血分析。

w****0 · 发表于 2017-2-8 19:07

Derui0162 发表于 2017-2-8 19:04
目前患者今日出现胸闷气短原因考虑什么
肺栓塞
依据

感谢战友精彩分析
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L*T · 发表于 2017-2-8 22:54

非大面积肺栓塞
依据：有骨折创伤史，突发胸闷、呼吸困难，再一个脾切除失去了一个重要的过滤屏障，血气分析表现为I型呼吸衰竭及呼吸性碱中毒。
治疗：下步首先应当完善肺动脉CTA及D-dimer，确诊后那只能进行抗凝治疗了，没达到溶栓的条件。

L*T · 发表于 2017-2-8 23:05

诊断：非大面积肺栓塞
依据：育龄妇女，口服避孕药，CTA提示有肺动脉栓塞。
治疗：先肝素后肝素抗凝治疗，有感染依据的情况下抗感染，当然重要的一点那还需把避孕药停了，如果有条件再查查抗磷脂抗体。

c***g · 发表于 2017-2-10 21:04

谢谢分享！

c***g · 发表于 2017-2-10 21:16

谢谢分享！

w****0 · 发表于 2017-2-12 11:17

诊断：肺动脉栓塞左侧胸腔积液

本例患者有口服避孕药史，深静脉血栓形成（DVT）是口服避孕药的重要并发症之一。避孕药致血栓形成的机制为雌激素降低纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）水平，使血液处于高凝状态；增加血小板，使红细胞变形能力下降；使血液粘滞度增加，血流减慢，血栓形成。肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病，肺血栓栓塞症（PTE）是PE中最常见类型。

PTE的危险因素同DVT，即静脉血栓形成三大因素：静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。原发性包括遗传性凝血因子、凝血酶原突变，先天性静脉畸形等。继发性包括年龄>40岁；环境因素有长期卧床、瘫痪、制动，长途旅行等；疾病因素有DVT、PE病史，创伤（尤其股骨骨折）、手术史、肿瘤、充血性心力衰竭、心脑血管意外、静脉曲张、妊娠期、血脂异常，肾病综合征等；药物因素有口服避孕药（如他莫昔芬）、化疗、抗精神失常药、激素替代治疗等。

w****0 · 发表于 2017-2-12 11:17

感谢各位战友参与，积分鲜花已经送出

医**兵 · 发表于 2017-2-17 08:38

谢谢楼主分享

w****0 · 发表于 2017-2-17 14:57

患者最后诊断考虑、肺脂肪栓塞

脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征是病死率和致残率很高的疾病，特别是骨折或复合伤的患者。

通常脂肪栓塞综合征的诊断是采用排除诊断法，故发病初期很难做出诊断。脂肪栓塞综合征通常发生在损伤后24～72h（该病的发病机制表明脂肪栓降解成游离脂肪酸，游离脂肪酸引起了一个类似**S的综合征）。一些患者可出现呼吸窘迫、缺氧和心动过速。也可表现为气短、烦躁、意识模糊、发热，一过性皮肤瘀斑；眼底镜检查偶可发现视网膜血管分支脂肪栓塞，这些明亮的、反光的小体被称为Hollenhorst斑块，这些栓塞是一过性的。

尽管对脂肪栓塞综合征无特异性检查方法，但低氧血症对于明确诊断和观察治疗效果非常重要。1970年，Gurd制定了脂肪栓塞综合征的诊断标准。根据定义，其主要诊断指标包括低氧血症（FiO2＞0.4，PO2＜60mmHg）；中枢神经系统功能障碍；瘀斑。次要诊断指标包括心动过速（心律＞120次/分）；发热（体温＞38.9℃）；血小板减少（血小板＜1.5×105/μl）尿液或痰液中发现脂肪球；视网膜栓塞和不明原因的贫血。至少符合1项主要诊断指标和3项次要诊断指标，或2个主要诊断指标和3项次要诊断指标方可诊断脂肪栓塞综合征。治疗主要是支持疗法，保持呼吸道通畅、补充血容量（若贫血或血小板减少较严重）及恢复电解质平衡。为避免过多的运动导致再发脂肪栓塞，转移伤者前应固定受伤的肢体。

低氧血症的治疗应根据病情的严重程度。氧疗可通过面罩、经鼻插管或经口插管进行。其他治疗包括乙醇、肝素、高渗葡萄糖液和皮质类固醇激素的应用。但尚未证明这些治疗方法不能改善患者的预后。

w****0 · 发表于 2017-2-17 14:58

感谢各位老师参与，积分鲜花已经送出

w****0 · 发表于 2017-2-26 14:24

本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-3-18 17:10 编辑

病例三

一般情况：女性，23岁，农民。

主诉：胸闷、气短1月。
现病史：患者1月前无明显诱出现胸闷、气短，尤其活动后明显，剧烈活动及重体力劳动时可有心悸、眼前黑朦、头晕，自觉乏力、发热（体温未测），无盗汗，午后低热，无咯血、呕血，来我院就诊。

既往史：体健

查体：体温37.6°C，脉搏104次/分，呼吸28次/分，血压130/90mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠佳，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床略有紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸运动度一致，双肺叩呈清音，双呼吸音粗双肺可闻湿啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律104次/分，P2亢进，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音2次/分。双下肢轻度水肿。

目前诊断考虑？依据？治疗方案？转载病例，请不要加分

a****g · 发表于 2017-2-28 10:42

肺部感染，左肺肿瘤性质待查？查肿瘤标志物、ESR、CRP、DDP、血常规、支气管镜、心脏彩超等时确病因。暂对症治疗。

w****0 · 发表于 2017-3-18 17:05

诊断为：肺动脉肉瘤

感谢各位战友参与和关注
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w****0 · 发表于 2017-3-18 17:10

老王知识串烧
这主要是肺动脉肉瘤和肺栓塞的鉴别

w****0 · 发表于 2017-5-4 23:19

本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-5-28 09:31 编辑

一般情况：男性，67岁，退休。
主诉：咳嗽、胸闷、气短1周。
现病史：患者1周前无明显诱因出现胸闷、气短，活后明显，伴有咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，无乏力，盗汗，无胸痛，无发热，无呕血、咯血，并自觉右侧胸部隐痛不适，深呼吸时较为明显，来我院就诊。
既往史：9年前结肠癌病史，已经行手术治疗，手术后未进行进一步放化疗，手术后病理结果及分期不祥。有吸烟史，每日吸烟20支，于9年前已经戒烟。
查体：体温36.5°C，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压135/80mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神尚可，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸运动度一致，双肺叩呈清音，双肺呼吸音右侧较左侧减弱，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律84次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。

血常规：WBC 5.6*10E9/L,N 71%,L 9%,HGB 122g/L,PLT 373*10E9/LESR 21 CRP 18 D二聚体 760μg/L
胸片提示：右肺下叶云絮状渗出，右侧肋膈角消失

目前患者诊断考虑？进一步检查？

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w****0 · 发表于 2017-5-5 09:46

本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-6-15 20:37 编辑

一般情况：女性，67岁，农民。
主诉：发热、咳嗽、咳痰半月。
现病史：患者半月前受凉后出咳嗽、咳痰，咳较多黄白色黏痰，痰较粘稠，无脓臭味，伴发热，最高体温39℃，无胸闷、气促，无咯血、呕血，无盗汗、午后发力，无恶心、呕吐，无胸痛，于当地医院就诊，考虑“肺部感染”，予头孢菌素输液等对症治疗（具体用药及其剂量不详），发热症状较前有所改善，体温37-38.5度之间，咳嗽、咳痰无明显好转，随病情进展咳嗽、咳痰逐渐加重，痰量较前增多，伴胸闷、呼吸困难。来我院就诊。
既往史：体健。
查体：体温37.2°C，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压145/85mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，轮椅推入病室，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸运动度一致，双肺叩呈清音，双肺呼吸音左侧较右侧减弱，双肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律107次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

血气分析：pH 7.43，PaCO2 27mmHg，Pa02 47 mmHg，碱剩余—4.3mmol/L，二氧化碳总量17.3mmol/L，氧饱和度81%

血常规：白细胞10.4×109/L，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白133g/L，血小板计数236×109/L，中性粒细胞相对值0.87。

C反应蛋白112 D-二聚体7.6 mg/L

胸部CT示：两肺广泛斑片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，左上肺实变，其内可见含气支气管征。

目前患者诊断考虑？进一步检查？鉴别及治疗？

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江**生 · 发表于 2017-5-5 10:41

肺癌？肺结核？
咳痰增多，并不是病情加重，而是身体的排痰反应增强。只需要稀释痰液，用氨溴索等促进痰的排出，症状即可缓解。白细胞有升高，粒细胞减少，有感染，抗菌药物仍然需要使用。

中**唐 · 发表于 2017-5-5 15:38

该病例特点：老年女性，发热、咳嗽、咳痰半月。呼吸26次，唇发绀明显。血气分析：pH 7.43，PaCO2 27mmHg，Pa02 47 mmHg，碱剩余—4.3mmol/L，二氧化碳总量17.3mmol/L，氧饱和度81%
血常规：白细胞10.4×109/L，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白133g/L，血小板计数236×109/L，中性粒细胞相对值0.87。
C反应蛋白112 D-二聚体7.6 mg/L
胸部CT示：两肺广泛斑片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，左上肺实变，其内可见含气支气管征。
头孢菌素治疗，咳嗽气促症状加重。考虑：非典型病原导致的肺炎，军团菌肺炎，病毒性肺炎？1型呼吸衰竭

[病例讨论] 【老王分享病例 4】胸痛1周，诊断考虑？

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