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[病例讨论] 社区医院病例回顾(41)胸闷、胸闷、胸闷,扩冠无效

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发表于 2017-6-6 15:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-6-6 15:11 编辑

【一般情况】性别:男,年龄:83岁,职业:城镇居民。
【主诉】头晕、恶心4天加重2天
【现病史】患者于4天前无明显诱因出现头晕,伴恶心未吐,未系统诊治,2天出现上述症状加重,走路双脚有踩棉花感,自行于诊所输液治疗(具体不详)病情无明显改善,遂来我院。病来无意识障碍,无发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无肢体运动障碍,无抽搐,饮食尚可,夜眠欠佳,二便正常。
高血压病史8年,血压最高达180/100mmHg,平素口服左旋氨氯地平降压,血压控制尚可。
冠心病病史3年,有活动后胸闷气短,未规律用药。
既往史:否认糖尿病史,有红霉素、青霉素过敏史。

查体:血压140/80mmHg,意识清楚,精神不振,言语清晰,查体合作,问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊音清,呼吸音清。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级,肌张力正常,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常,双侧巴彬斯基征可疑阳性。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。

【辅助检查】
心电图:见图。
胸片:心肺未见明显异常。
腹部B超:胆、脾、胰、双肾未见明显异常,脂肪肝、前列腺轻大伴钙化。
头CT:多发腔隙性脑梗塞、右枕顶叶脑软化灶、脑白质脱髓鞘、脑萎缩
血常规、离子、肾功、肝功、尿常规均正常
血脂甘油三酯 1.91mmol/L,其余正常。
静脉空腹血糖 6.5mmol/L。
心肌标志物:CK、CKMB正常,肌钙蛋白阴性。

【初步诊断】
1 头晕待查
   脑梗塞
2 高血压病3级 极高危
3 冠心病
4 心律失常 房扑
5 空腹糖耐量异常


【治疗措施】
低盐低脂饮食,监测血压,阿司匹林肠溶片、辛伐他汀,左旋氨氯地平,单硝酸异山梨酯、愈心痛,静脉血栓通,果糖。


【问题1】
您是否同意以上初步诊断?

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发表于 2017-6-6 15:10 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-6-6 15:18 编辑

社区医院病例回顾(41)胸闷、胸闷、胸闷,扩冠无效

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此消息发自iPhone版诊疗助手
【问题2】
心电图诊断房扑有没有疑问?
本例心电图是否支持ACS?
本例胸片心影不大,有没有发生心功能不全的可能?
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发表于 2017-6-6 15:42 | 显示全部楼层
【病情演变】
入院后第五日,傍晚约18点30分自觉胸闷心悸、心前区不适,周身乏力,伴头晕加重,无视物模糊,无胸痛,无肢体瘫痪。查体:血压150/80mmHg,
呼吸20次/分,神清语明,精神可,眼球运动不受限,双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏,额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。心肺腹未见明显异常,心律62次/分,神经系统查体四肢肌力5级,感觉无障碍,双侧巴宾斯基征弱阳性,复查心电图:异位心律,房扑、ST-T改变,给予丹参滴丸舌下含服(患者自诉以往含服硝酸甘油头痛),约半小时后症状消失。复查心肌酶正常,肌钙蛋白阴性。

入院后第八天凌晨,睡眠起床时感觉右侧肢体麻木物理,以下肢为重,起床活动觉右下肢疼痛不适,伴头晕、胸闷、心悸,无恶心呕吐,无视物旋转。患者卧床休息,约20分钟后症状缓解。查体:血压150/80mmHg,神清,精神可,双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏,颅神经检查未见异常。心肺腹未见明显异常,神经系统查体四肢肌力5级,感觉无障碍,双侧巴宾斯基征弱阳性,复查心电图:心律失常,异位心律,房扑,ST-T改变,较前无明显变化,向患者家属交代病情,考虑TIA发作,家属同意转院。


到上级医院后家属反馈信息:诊断心衰脑梗塞


【问题3】
根据以上有限的病例资料,该患者能否诊断心衰?能不能排除ACS?能不能诊断TIA?


发表于 2017-6-6 22:36 | 显示全部楼层
哇,好专业的资料

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发表于 2017-6-7 10:10 | 显示全部楼层
陈厚林 发表于 2017-6-6 22:36
哇,好专业的资料

我们都是社区医生,一方面要入户调查,建档建册,另一方面,需要临床上站稳脚跟,等哪天老板炒掉你,还能继续端这碗饭吃!希望您的精彩参与!
发表于 2017-6-7 10:40 | 显示全部楼层
长期口服阿司匹林还要考虑有无胃炎.
脑梗塞不建议降压(大于180/105)才可以。

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发表于 2017-6-7 11:01 | 显示全部楼层
dengrenshun2010 发表于 2017-6-7 10:40
长期口服阿司匹林还要考虑有无胃炎.
脑梗塞不建议降压(大于180/105)才可以。

1.是的,阿司匹林的副作用警惕。2.是的,脑梗塞急性期不建议血压降太低!这个患者心衰加重,血压控制是难题!

发表于 2017-6-7 19:12 | 显示全部楼层
年龄太大,病入膏肓
发表于 2017-6-8 10:50 | 显示全部楼层
有条件的话带24h动态心电图,查心衰标记物。

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发表于 2017-6-8 15:15 | 显示全部楼层
问题1、5个诊断中空腹 血糖耐量异常,如餐后两小时血糖正常,应诊为空腹血糖受损。房扑为3:1—4:1传导。
问题2、可诊断房扑。目前资料不支持ACS,需连续测肌红、肌钙蛋白、心肌酶,看其是否符合ACS的演变规律,多次查心电图有无动态改变。心阴影不大亦可有心功能不全,临床表现不相平衡,可查N-末端利钠肽,心脏彩超看EF值及6分钟步行试验及存在心衰的临床症状。另外心阴影大也不定是心功能不全。如长期高血压,左室肥厚心阴影外形稍大时可无心功能不全。
问题3、诊为心衰应看N-末端利钠肽结果,其变化早于临床表现。ACS暂不能除外应连续间隔2 小时查心肌酶及肌红、肌钙蛋白及多次查心电图看动态其变化。TIA诊断有症状而脑MRI无脑梗改变。所以查后确诊。

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发表于 2017-6-8 15:18 | 显示全部楼层
myway313 发表于 2017-6-8 10:50
有条件的话带24h动态心电图,查心衰标记物。

是的,查过24小时动态心电图,但缺点是没查BNP!以下是动态心电图部分截图。可以明确房扑诊断!
















发表于 2017-6-8 15:18 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2017-6-8 15:20 编辑
myway313 发表于 2017-6-8 10:50
有条件的话带24h动态心电图,查心衰标记物。

是的,查过24小时动态心电图,但缺点是没查BNP!以下是动态心电图部分截图。可以明确房扑诊断!

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发表于 2017-6-8 15:28 | 显示全部楼层
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发表于 2017-6-9 12:21 | 显示全部楼层
烦请@比上不足 老师指导本例房扑的相关诊断和治疗!
发表于 2017-6-10 21:18 | 显示全部楼层
心房扑动、多呈2:1--4:1传导,间歇性长R-R间期呈6:1、7:1传导(主要发生在夜间,提示与自主神经有关),室性早搏,ST-T改变。
仅供参考,请老师指导。

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发表于 2017-6-11 07:13 | 显示全部楼层
比上不足 发表于 2017-6-10 21:18
心房扑动、多呈2:1--4:1传导,间歇性长R-R间期呈6:1、7:1传导(主要发生在夜间,提示与自主神经有关) ...

谢谢@比上不足 老师
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