频发心前区疼痛，治疗一周死亡

p***9

主诉：心慌、胸闷，伴心前区疼痛20天。

现病史：患者于20天前无明显诱因出现心慌、胸闷，伴心前区疼痛，呈压榨性剧痛。伴出汗及恶心呕吐，伴气喘。无昏迷及大小便失禁，无咳嗽及腹泻。在上级医院住院，诊断为“急性心肌梗死”，并住院治疗，心前区疼痛好转。今要求转本院继续治疗，门诊以"心肌梗塞"收住我院

病程中，患者精神、食欲差、睡眠差，大小便尚可，体力明显下降，体重无减轻。

既往有高血压、冠心病及慢性胃炎病史，否认糖尿病、肺结核、乙肝及其他病史，无药物过敏史。

查体：T：36.5℃ P：78次/分 R：22次/分 BP：100/63mmHg  神志清楚，精神差。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。四肢活动可，双下肢无水肿。         

门诊资料：缺

入院诊断：1、急性冠脉综合征  急性心肌梗死   2、高血压病3级 极高危组

诊断依据：1、心慌、胸闷，伴心前区疼痛20天。

      2、 查体：颈软。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，心律齐，未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。            

鉴别诊断：气胸   该病患者突发胸痛气喘，上胸部局部呼吸音减轻，叩诊鼓音。胸片可见气胸。故依据症状、体征及辅检，易将二者鉴别。   

诊疗计划:1、检查计划:完善血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、ECG、胸片

    2、治疗计划: 1）改善心肌供血（血栓通）

                       2）抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷片）

                      3）吸氧及对症支持治疗

入院治疗后效果不佳，查，血常规，肝肾功能，电解质正常，查，肌钙蛋白 1.13ng/ml 肌红蛋白及 肌酸激酶同工酶正常，仍感心慌，胸闷，在起床活动后，大便后心前区疼痛剧烈，予以硝酸甘油含服后疼痛缓解，治疗第7天夜晚10时许大便后突发再次剧烈胸痛，含服硝酸甘油，口服单硝酸异山梨酯片后稍缓解，急查心电图提示广泛前壁心肌梗塞，与入院时无多大变化，夜间0时许突发意识丧失，心跳呼吸骤停，经心肺复苏，未成功，家属放弃抢救。

请各位专家帮忙分析分析，我同事这个心肌梗塞病例在乡镇治疗，有哪些不足，导致死亡原因是什么？  请各位专家前辈多多指导，我也能从中吸取教训，下次碰到类似病例，能和家属沟通，会出现哪些意外情况，怎样进行处理，谢谢！

雨****2

急性心肌梗死当时在上级医院没有行PCI术？或者也没有溶栓治疗？

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

p***9

雨后彩虹0752 发表于 2017-5-30 22:23
急性心肌梗死当时在上级医院没有行PCI术？或者也没有溶栓治疗？

--------------------

都没有，患者74岁，男性，家庭条件不是很好，在上级医院住院疼痛稍缓解就回我院了，住院一周突发剧烈胸痛3次，建议他转上级医院PCI，但家属拒绝了。

d****i

这样的病人是要转诊的。而且之前为何不多次查心电图，吸取教训8吧

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

p***9

dahuihui 发表于 2017-5-31 08:42
这样的病人是要转诊的。而且之前为何不多次查心电图，吸取教训8吧

--------------------

在上级医院治疗后，下转回来的，多次复查过心电图，家属拒绝转院，发一次，讲一次，家属都是拒绝的。

d****i

pz039 发表于 2017-5-31 10:13
在上级医院治疗后，下转回来的，多次复查过心电图，家属拒绝转院，发一次，讲一次，家属都是拒绝的。

那没有什么问题了，医患沟通，家属签字

y****w

其实诊断明确，肯定要造影检查，了解狭窄程度；再决定下一步如何诊疗。溶栓和造影都放弃，等同**模式开启

d***s

说句实话，对于ACS的病人，如果没有PCI，治疗是非常被动的。我觉得当地医院已经做得很好了，关键还是尽快转诊到上级医院。

零***度

心梗的病人内科保守治疗，预后怎样确实不好说，这个病人的处理上需要注意几点。
1、心梗的病人，在病情没有相对的稳定时，最好绝对卧床休息，包括吃喝拉撒都要在床上，因为一个剧烈活动可能就要了命。要注意少食多餐，避免情绪激动，特别要注意保持大便通畅，大便干燥病人一使劲同样会要命，开塞露可以备着，这些注意事项接诊时就要和家属讲清楚。
2、心梗内科基础用药要跟上，看口服用药只有双抗，其余如ACEI，阝受体阻断药，他汀类需要常规口服。急性期低分子肝素皮下注射抗凝，注意监测血常规，凝血功能。疼痛厉害给予**。
3、一个高血压病3级的病人，入院后血压相对是比较低的，查找原因，是否存在血容量不足的情况，但是补充血容量要慎重，没有绝对的经验倒不如不补，掌握不好会加重心脏负担。入院后的血压可以试着给予硝酸酯类药物静点，每分钟10滴以内，一定要监测血压，如果血压掉了，必要的时候可以多巴胺维持血压。话说中药制剂如果是急性期辅助还是可以的，但做为静脉用药的主要用药似乎不妥，当然我没有歧视中药的意思。
4、突然发生剧烈胸痛，心电图一定要动态监测，不要因为一次没有变化就放弃了动态监测，这个监测在发病严重时最好每15-30分钟做一次心电图，不能怕麻烦，心梗的心电图改变可不一定起病就发生变化的，它有动态性改变我们就要有动态监测。心肌酶和肌钙蛋白都要常规急检。
这个病人几次都是大便后出现剧烈胸痛，推算管床医生没有对家属交待到位大便的问题，或者自身就没有重视大便通畅对心梗很重要，曾经我们有过这样的教训，虽然这些都交代的很清楚，但是家属没有放在心上，病人大便时人就没了，所以最好多交待几次，那样听不听就是他们的事了。

东*间

家属放弃治疗，那这个患者基本必死，乡镇医院没这个条件治疗这个病的，9楼已经说得非常具体了。

m****3

既然是上级医院转回来的，家属在精神上肯定已经是放弃治疗的。

首先我们需要做到的就是病情告知工作。

还有患者心肌缺血严重是不是考虑静脉应用硝酸酯类药物

旧**迹

首先说说诊断，个人认为诊断，冠心病 急性心肌梗死 心功能I级（Killip）更合适，另外患者心肌梗死是那种类型的？St抬高型还真是非st抬高型？患者再最后复查心电图提示广泛前壁心肌梗死，既然能定位，那说明是抬高型，患者无明显禁忌，可以考虑静脉溶栓，用药可以加用低分量肝素皮下注射抗栓，另外美托洛尔，ACEI酌情使用。

患者死亡原因可能是恶性心律失常，室颤，或心脏破裂等等。这种病人需反复与患者家属沟通，如不介入，预后极差，反复劝说，并在病历签字。
另外患者有没有监护措施，这个病人入院后应下病重，给予心电，血压，血氧，呼吸等监护。

再次感谢提供病历讨论，在基层能做到这些已经很好了。

y****g

体查时注意有没有心脏杂音，有没有心脏破裂？