【老王分享病例 5】盗汗、咳嗽、咳痰、胸闷、气短

w****0

病例一：

一般情况：女性，37岁，农民。
主诉：盗汗、咳嗽、咳痰、胸闷、气短1月。
现病史：患者1月前受凉后出现咳嗽、咳较多白色粘痰，间断咳黄色粘稠脓性痰，伴有胸闷、气短，活动后胸闷、气短明显，乏力，盗汗，无胸痛，无法热，无呕血、咯血，自行口服感冒后效果不佳来我院就诊。

既往史：1年前诊断为系统性红斑狼疮，一直口服强的松(20mg，1次/日)治疗。

查体：体温37.4°C，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/80mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸运动度一致，双肺叩呈清音，双肺呼吸音粗，左上肺呼吸音较右侧减弱，左上肺可闻及干啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律92次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

血常规：WBC 11.9*10E6/L,N 80.4%，L 19.3%，HGB170g/L，PLT 480*10E6/L

目前诊断考虑？鉴别？诊治方案？

塞**云

知道了。有那么好的效果吗？

a****g

左肺肿块性质待查？右肺中野纹理稀疏待查？1、左肺结核合并感染，其乏力、盗汗、咳 黄痰，白细胞及中性高、干性啰音，肺CT团块状阴影。需进一步查ESR、CRP，DDP、结核菌抗，痰查结核 菌。2、机化性肺炎，病程相长、白细胞及中性高、咳黄痰。3、肺部肿瘤合并肺感，CT肿块大、且与胸膜粘连，需查肿瘤标志物，必要时经皮肺穿剌活检病理确诊良恶。暂给抗生素及对症治疗.

j****y

感谢您的分享！
考虑：左上肺占位性病变：女性、37岁，咳嗽，气促，左上肺呼吸音较右侧弱，CT表现等考虑左上肺占位性病变，患者有盗汗、乏力，CT示肿块似乎有囊壁，内容物均匀，与周围组织边界较为清晰，故结核，肿瘤，囊肿待排，个人倾向结核病，女性，无月经史，注意排除绒毛癌，恶性葡萄胎等。治疗为相应的治疗，对症，抗结核治疗。

w****0

aishenzhong 发表于 2017-2-13 10:36
左肺肿块性质待查？右肺中野纹理稀疏待查？1、左肺结核合并感染，其乏力、盗汗、咳 黄痰，白细胞及中性高、 ...

感谢战友精彩分析，结果公布后积分鲜花一起送

w****0

jjmjZy 发表于 2017-2-13 11:23
感谢您的分享！
考虑：左上肺占位性病变：女性、37岁，咳嗽，气促，左上肺呼吸音较右侧弱，CT表现等考虑左 ...

感谢姜老师捧场，结果公布后积分鲜花一起送

中**唐

ct图像：提示上舌段类圆形包块，内部回声尚均匀，包膜钙化。结核性胸膜炎（包裹性积液）可能性大，建议胸腔穿刺活检，

D****2

诊断
    左肺占位
    左肺鳞癌？
    结核球待排
依据
     1、女性，37岁，盗汗、咳嗽、咳痰、胸闷、气短1月
     2、1年前诊断为系统性红斑狼疮，一直口服强的松(20mg，1次/日)治疗
     3、体温37.4°C，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/80mmHg，双肺呼吸音粗，左上肺呼吸音较右侧减弱，左上肺可闻及干啰音
     4、胸部CT：左上肺占位性病变，后缘较光滑，前缘模糊，纵膈窗：肿块内部密度明显减低（组织坏死），边缘有一厚薄不等的软组织密度影
     鉴别诊断
     1、结核球：患者有长期服用激素病史，且有结核中毒症状，首先需要排除结核球。
     2、急性肺脓肿：多有明显中毒症状，高热、咳嗽、咯痰，脓臭痰，病灶边缘多有渗出；
治疗
    经皮肺穿刺或者切除明确诊断。明确诊断后，按疾病性质给予相应治疗。

w****0

中医院唐 发表于 2017-2-13 15:10
ct图像：提示上舌段类圆形包块，内部回声尚均匀，包膜钙化。结核性胸膜炎（包裹性积液）可能性大，建议胸腔 ...

老师分析再细致一些就诱惑的积分的机会啊，不要错过奥

w****0

Derui0162 发表于 2017-2-13 16:05
诊断
    左肺占位
    左肺鳞癌？

感谢老师参与讨论，好精彩

天*堂

学习 感谢楼主分享！

g****0

1.肺脓肿2.肺结核待排

w****0

天地堂 发表于 2017-2-16 10:17
学习 感谢楼主分享！

分享了需要大家共同参

l***0

左肺占位：感染，结核，肿瘤三项 是重点排查对象，还有，患者原有SLE疾病与此次发病是否相关？需要相关指标鉴别，PPD,t-spot，ENA抗核抗体谱，降钙素原，……等等。跟踪一下

w****0

gxy761210 发表于 2017-2-16 16:58
1.肺脓肿2.肺结核待排

战友仔细分析一下呗，尝试着去唑，可能会有更大的进步
期待占有的精彩

徐****3

肺门淋巴TB

a****生

根据楼主提供的信息，试着回答以下问题：
一、目前诊断考虑：1.左肺结核；2.系统性红斑狼疮（恢复期）
诊断依据：1.1青年女性，亚急性起病；1.2盗汗、咳嗽、咳痰、胸闷、气短1月；1.3左上肺呼吸音较右侧减弱，左上肺可闻及干啰音。1.4血常规：WBC 11.9*10E6/L,N 80.4%，L 19.3%，HGB170g/L，PLT 480*10E6/L，左上肺异影。1.5有长期服用激素药物史，是发生结核的危险因素之一。
2.1一年前以明确诊断为系统性红斑狼疮；2.2现正在接受强的松(20mg，1次/日)治疗中。
二、鉴别诊断：主要与肺脓疡、肺癌、肺炎性假瘤等鉴别。
三、诊治方案：1.完善检查，如痰检抗酸杆菌、经皮肺穿刺+组织活检、血沉、结核抗体等。2.继续原方案治疗SLE;3.建议抗结核治疗。

w****0

lh200 发表于 2017-2-16 17:47
左肺占位：感染，结核，肿瘤三项 是重点排查对象，还有，患者原有SLE疾病与此次发病是否相关？需要相关指标 ...

战友分析的很精彩，期待再接再厉

w****0

anne医生 发表于 2017-2-16 21:47
根据楼主提供的信息，试着回答以下问题：
一、目前诊断考虑：1.左肺结核；2.系统性红斑狼疮（恢复期）
诊 ...

感谢老师参与讨论

M****y

免疫力低下，导致结核菌感染？

w****0

Mindfly 发表于 2017-2-18 13:06
免疫力低下，导致结核菌感染？

战友再仔细分析一下呗，不要错过得分机会

h****7

肺部真菌感染

w****0

hhf927 发表于 2017-2-21 21:37
肺部真菌感染

请战有说说依据，不要错过得分机会啊

w****0

诊断：左上肺肺脓肿CT：左肺上叶靠近胸壁可见一类圆形病灶，病灶外缘、内壁光滑，内为低密度液性病灶

w****0

发生肺脓的风险因素包括酗酒、牙周病、增加口咽分泌物吸入风险的疾病(如胃食管反流、神经肌肉疾病或意识水平降低)以及近端支气管阻塞(如外源性异物或支气管癌)。由于发病与吸入有关，肺脓肿常常发生于下肺叶上段或右上肺叶后段。肺脓肿通常被认为是厌氧菌感染或需氧菌与厌氧菌的混合感染，但厌氧菌难以培养。

肺脓肿患者通常起病隐袭，有疲劳、乏力、劳力性呼吸困难、发热、寒战以及盗汗等症状。此外，大量浓痰产生是肺脓肿患者的典型症状，这为获取可能的关键诊断信息提供了一种重要的无创检查途径。鉴别肺空洞性疾病病原体的其他方法还有支气管肺泡灌洗、保护性标本刷检以及CT引导下细针抽吸活检。尽管可能为了微生物学分析需要大量使用此类检查以获取标本，但上述检查的有创性以及导致严重出血或感染在支气管内扩散的现实危险性，可能会妨碍其实际应用。

肺脓肿治疗有赖于抗生素的合理使用以及脓腔引流。一般来说，抗生素治疗的选择应遵循微生物学检查结果。然而，从痰液中培养出厌氧菌往往很难，因此，细菌性肺脓肿的治疗通常应覆盖所有的病原菌，即便无确凿证据表明存在这些细菌。在缺乏可指导治疗的具体微生物学数据的情况下，根据经验通常选用青霉素、甲硝唑或克林霉素，其中首选克林霉素，理由如下：首先，许多参与肺脓肿形成的口咽部厌氧菌会产生β内酰胺酶，因此对青霉素具有耐药性。其次，甲硝唑可能对定植于口咽部的兼性生长非专性厌氧菌效果不佳。最后，一些小样本临床试验对青霉素、克林霉素或甲硝唑用于治疗肺脓肿进行相比，结果发现克林霉素优于其他两种。不管选择哪种抗生素，原则是进行长程治疗，疗程取决于脓肿腔影像学上是否消散，而非预先确定的治疗周期。肺上脓腔即便非常之大，仍极有可能被治愈，因此对绝大多数患者而言，可合理地尝试进行药物治疗。

在大多数情况下，肺脓腔与呼吸道直接相通，因此咳嗽是排出脓液的有效途径。事实上，应鼓励患者剧烈咳嗽，同时采用**疗法以促进脓液排出。当出现肿瘤或异物阻塞支气管腔时，支气管窥镜可能有助于有效地排出脓液，但必须谨慎进行，以防脓腔内容物漏出，从而导致肺脏其他部位的感染。在极少数情况下，肺脓肿可能会非常巨大，尽管进行了最佳的药物治疗以及无创排脓，但仍有必要采取进一步干预措施。类似于导管引流术，在影像学引导下安置导管于肺脓肿处，可有效地排出脓液，促进空洞收缩并最终消散。对于大的脓肿，有时也可能有必要手术切除，但要实现手术切缘无感染则需要进行肺叶切除甚至是全肺切除。

w****0

病例二：

一般情况：男性，32岁，公务员。
主诉：体检发现肺部病灶1周。
现病史：患者1周月前单位体检是发现左肺占位，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无乏力，盗汗，无胸痛，无发热，无呕血、咯血，来我院就诊。
既往史：体健，有吸烟史，每日20支约3年。
查体：体温36.2°C，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压130/70mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神尚可，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇甲床无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，胸骨无压痛，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸运动度一致，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心律72次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。


血常规：WBC 7.3*10E6/L,N 71.4%，L 11.3%，HGB130g/L，PLT 340*10E6/L






目前诊断考虑？鉴别？诊治方案？

o****s

1148次列车时刻表

h****8

通过病史：男性，32岁，公务员、患者1周月前单位体检是发现左肺占位，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无乏力，盗汗，无胸痛，无发热，无呕血、咯血，结合胸片：左上肺上位影像分析。初步诊断：左上肺结核球、也不排除肺癌、肺包虫病可能：须完善肺CT、痰检、心电图、血液生化等相关监别检查、必要时行穿刺活检确诊再行相应处理！

b****8

要排除肺部真菌感染可能，但占位较大密度较等，相对来说鳞癌的概率要大很多

a****g

左肺占位性病变、性质待查？胸片示左肺球型阴影，边缘清楚，考虑肺***性囊肿、结核球、寄生虫病、其他肺良性肿瘤，但需排除肺癌。查肺CT、ESR、CRP、肺肿瘤标志物、寄生虫抗原抗体等，必要时支气管镜、经皮肺穿整病理确诊。