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本帖最后由 anne医生 于 2017-5-5 14:38 编辑
【一般情况】性别:男,年龄:69岁,职业:城镇居民。
【主诉】发热、咳嗽2天
【现病史】2天前无明显诱因出现发热,继而出现咳嗽、咳少量黄痰,未系统诊治,病情逐渐加重,恶心呕吐2次,呕吐物为胃内容物,无咖啡色物,饮食欠佳,为进一步诊治,今日就诊于我院,病来无喘息,无呼吸困难,无胸痛胸闷,无腹痛腹泻,无意识障碍,无肢体运动障碍,无抽搐,夜眠尚可,二便正常。
【既往史】冠心病心绞痛病史3年,现偶有劳累后心前区疼痛,为闷痛,症状持续约1分钟,休息后症状可改善。
(入院后第二天记载)低钙血症病史30余年,到全国多地(包括省内、首都最有名的医院)进行检查,均未能明确病因诊断,低钙发作时可出现手足抽搐,静脉注射钙剂很快改善,口服不行。
否认糖尿病、高血压等慢性病史,否认结核等传染病史,无外伤史,无手术史,有止痛药过敏史(具体药名不详),既往曾应用赖氨匹林及复方安林**不过敏。
【查体】体温38.1℃,血压130/70mmHg。意识清楚,言语清晰。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如。双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音粗,双肺底可闻及湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级,肌张力正常,无不自主运动,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常,双侧巴彬斯基征(-)。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】
心电图:窦性心律,电轴不偏。胸片:双肺纹理增强。
腹部B超示:胰脾双肾未见异常,脂肪肝、胆壁毛糙,前列腺增大
离子:钾3.4mmol/L、钠136mmol/L、氯99mmol/L。
肝功、肾功:正常
尿常规:正常
血常规:白细胞数正常,中性粒细胞百分比77.2%,红细胞、血小板正常
血脂:甘油三酯:1.73mmol/L,其余正常
空腹血糖:6.9mmol/L
【初步诊断】
1 发热待查
急性支气管炎可能性大
2 冠心病心绞痛待除外
3 低钾血症
【治疗经过】
入院体温为38.6℃,给予赖氨匹林静点退热治疗,体温逐渐下降,哌拉西林他唑巴坦抗感染,给予化痰、补钾、硝酸酯类药物、活血以及他汀类药物。
当日治疗后体温降为37.4℃。
次日晨患者自觉头部瘙痒,前额、头皮及臀部可见红色丘疹,伴有双手细震颤。先考虑可能存在解热镇痛药过敏,立即给予**静推、氯雷他定口服抗过敏治疗。
第三日前额、头皮及臀部仍有新发皮疹,不能除外抗生素过敏,停用哌拉西林他唑巴坦,给予**静推,改为克林霉素静点,仍诉双手细震颤,患者认定手颤是退热药导致。
考虑患者以往存在反复发生的低钙血症,遂抽血化验血钙、甲状腺功能等。
给予葡萄糖酸钙静点抗过敏(补钙)治疗,两支钙静点结束,患者诉手抖基本消失。次日皮疹消退无新发。
化验结果回报:钙:1.28(2.1-2.25),磷2.26(0.8-1.5),钾3.1(3.5-5),氯、镁、钠正常。甲功3项正常。
【最后诊断】
急性支气管炎
低钾血症
低钙血症
糖耐量异常?
【讨论】
1.常见的低钙临床表现有哪些?双手细震颤跟低钙有关系吗?
2.您经历过退热药(比如安痛定、赖氨比林)影响钙离子代谢的情况吗?
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