社区医院病例回顾（34）COPD在社区怎么治疗？

x****n

【一般情况】性别：女，年龄：78岁，职业：城镇居民
【主诉】反复咳嗽咳痰伴喘息20年加重半月
【现病史】20年前因受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰伴有喘息，自行口服抗炎、止咳、平喘药（具体不详）后症状好转，以后病情反复发作，多以受凉、感冒为诱因，一般以冬春季为重，每年持续1-3个月，曾多次住院治疗，半月前受凉后出现上述症状加重，咳黄痰、咳痰困难，伴有明显喘息，恶心呕吐4次，呕吐物为胃内容物，自行于诊所输液（具体不详）病情无改善，为进一步诊治今来我院，病来无意识障碍，无发热，无咯血及痰中带血丝，有胸闷，无胸痛，无腹痛腹泻，无肢体抽搐，无运动障碍，食欲不振，饮食、夜眠欠佳，排尿排便正常。

【既往史】否认高血压、糖尿病病史。有头孢类药物过敏史（具体药名不详），应用青霉素类抗生素无过敏史。
【查体】体温36.2℃，血压110/70mmHg。意识清楚，精神不振，呼吸略促，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。胸廓呈桶状，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在的干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脏触诊无肿大，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常，双侧巴彬斯基征（-）。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。

【辅助检查】
心电图：窦性心律，ST-T改变（见图）
腹部B超示：肝囊肿，胆囊结石（充满型），脾、胰、双肾未见异常
胸片DR：慢性支气管炎并肺气肿改变，肺源性心脏病（见图）
血常规：WBC8.85×109/L，中性8.08×109/L，比例94.2%；红细胞压积、血红蛋白浓度略升高，血小板正常。
尿常规正常
离子：K+3.4，Na、Cl正常
血脂、血糖正常、肌钙蛋白正常
肾功：Cr80umol/L，略升高，Bun正常
白蛋白36.1g/L

【初步诊断】
1 慢性支气管炎急性发作
2 慢性阻塞性肺气肿
3 肺源性心脏病
4 冠心病？

【治疗方案】
哌拉西林他唑巴坦；甲强龙；氨溴索；喘定；噻托溴铵粉吸入剂；消心痛

【治疗结果】
治疗当天咳嗽减轻，呼吸困难加重，次日病情无改善，第三天转上级医院，进ICU上呼吸机，治疗3天后好转！

【讨论】
1.该患者治疗过程有没有明显的问题？
2.肺动脉高压您有简单有效的解决方案吗？

自*化

诊断应该加一个呼吸衰竭

v****i

输液治疗方案差不多，我一般用多索茶碱，还有持续低流量吸氧，如果喘息厉害的，异丙托溴铵+布**+氨溴索雾化吸入。

于****8

楼主的图挂了。
同意楼上的意见，1、吸氧2、激素抗炎3、扩张支气管4、抗感染。另外我们这里不允许氨溴索雾化，超适应症了。
楼主的治疗方案是否应用足量了。比如抗感染哌拉西林他做巴坦Q8H；吸氧低流量，是导管吸氧还是面罩结果不一样的。激素量和频度也是一样。有没有排痰也不一样。

a****生

本例肺动脉高压继发于慢阻肺，治疗上应该是在改善通气、持续低流量吸氧和抗感染、止咳、平喘、化痰、对症支持治疗的基础上再考虑降肺动脉高压用药，可根据具体病情选用下述药物可能对缓解病情有一定帮助：如抗凝剂、钙通道阻滞剂、合成的前列环素及其类似物、内皮素-1受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂等。

零***度

COPD在大的治疗原则上应该说在哪儿都一样，在我们基层医院可能差的就是药物的选择上没有大医院的选择性高，危重症的接触及处理上比大医院经验少些。
楼主的用药基本可以，病人病史长，反复发作，本次急性发作持续时间长，治疗时间长，所以想马上缓解是不容易的，说一点个人看法。
1、氧疗这个是常规，没啥可说的。有条件的话，血气分析与痰培养+药敏也可以列为常规检查，指导临床用药。
2、化痰，抗感染：咳黄痰，咳痰困难，说明痰粘稠不易咳出，呼吸科其实对这个痰很重视，不想办法稀释痰液，让他咳出来，那么感染控制很难，化痰药像氨溴索是很大众的常规用药，这个要靠问诊，如果平时经常用这个药，患者对这个药可能就耐受了，建议化痰改为其它，比如羧甲司坦那一类或者N-乙酰半胱氨酸，医院如果没有就让家属去药店买。嘱病人多喝温开水，有助于痰液的稀释。急性发作时感染如果能控制住，加上其它综合治疗，慢慢的就会缓解，所以化痰及抗生素的选择都很重要，该患中性94.2%说明感染很重，头孢类过敏，给抗生素的选择上也带来了一点麻烦，以目前的临床表现及血常规来看，建议至少两联用药，加一组氟喹诺酮类，痰有臭味加甲硝唑。
3、平喘的用药上：首先在治疗相对较重的病人当中，喘定我们不会用于一线选择，要知道，氨茶碱的平喘作用是喘定无法比拟的，只要没有严重的心律失常，没有绝对的禁忌，一般我们会选择氨茶碱或者多索茶碱。与喹诺酮合用时注意减量就可以，噻托溴铵粉吸入剂这类抗胆碱能药物对于急发期来说效果是否会很理想？是否考虑联用β2受体激动药来增强疗效。我们是习惯单用特布他林雾化的，患者的反应不错，当然每个地区的习惯不一样。甲强龙可以给到80mg/次，日两次静推。常规给一组泮托拉唑抑酸。
4、降低肺动脉压这个病人也会做为常规，常选择酚妥拉明及桂哌齐特，虽然它们不是做为降低肺动脉压常见用药，但临床效果也是不错，所以这些年一直沿用。楼上所说的那些类药也就是书上说的，我们这边基层医院没有，人还得现实些，书上所提到的这类药那类药的不是每个基层医院都有，当然除了CCB类，所以有些建议是不适合基层的。。。
5、呼吸支持治疗也是疾病治疗的一种手段，这个可以理解。

x****n

该患者治疗后咳嗽气喘迅速减轻，但入院后第二天精神开始有萎靡，发绀加重，遂转院！考虑病情加重的可能因素包括：
1.治疗虽然面面俱到，但未必足量！
2.没有血气不了解氧和二氧化碳水平，没有正压通气不能确保改善通气，恐发生肺脑！
3.没有应用有效的手段缓解（降低）肺动脉压！

乡**士

1低流量吸氧，
2抗生素重拳猛击，阿莫西林舒巴坦钠BID,
3舒张支气管喘定作用弱，氨茶碱可以考虑，雾化沙丁胺醇作用强于噻托溴铵
4降低肺动脉高压川芎嗪写入8班内科学。