缺血卒中血压控制

杯**茶

   约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在卒中后24小时内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24小时后血压水平基本可反应其病前水平。

　　目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏足够的可靠证据。

　　国内研究显示，入院后约1.4%的患者SBP≥220 mmHg, 5.6%的患者DBP≥120 mmHg。 缺血性卒中患者急性期低血压较少。低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。

　　根据当前临床研究证据及专家共识和中国急性缺血性卒中诊治指南推荐：

　　（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。

　　（2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。

　　（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复使用降压药物。

　　（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

● 良好的血压控制对脑卒中的预防和治疗意义重大。　
　　● 出血性和缺血性脑卒中急性期，以及脑卒中恢复期的血压控制有所不同，应参照指南建议执行。　
　　● 在遵循指南的基础上，也要重视个体化治疗。　
　　高血压是脑卒中最重要的危险因素，超过25%的脑卒中发生与高血压有关，良好的血压控制对脑卒中的预防和治疗意义重大。　
　　出血性脑卒中急性期血压控制　
　　美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）指南推荐 ①当收缩压大于200 mmHg或平均动脉压大于150 mmHg时，需要积极降压治疗。②当收缩压大于180 mmHg或平均动脉压大于130 mmHg，且颅内可能升高时，检测颅内压并降压，从而保持颅内灌注压为60~80 mmHg。③当收缩压大于180 mmHg或平均动脉压大于130 mmHg，但无颅内压升高迹象时，可考虑给予适当降压治疗，将平均动脉压降至110 mmHg或降至目标血压160/90 mmHg。　
　　专家主流观点 对于收缩压大于180 mmHg或平均动脉压大于130 mmHg的急性期脑卒中患者，需要考虑立即给予降压治疗，尤其是合并急性心力衰竭、心肌缺血或主动脉夹层等需要维持较低血压的患者。降压治疗的目标血压应维持在颅内灌注压60~80 mmHg，血压160/90 mmHg或平均动脉压110 mmHg为宜，在第1个24小时内血压降幅不超过20%。虽然拉贝洛尔、乌拉地尔、艾司洛尔、尼卡地平、依那普利、硝酸甘油和硝普钠均可用于降压，但快速起效和短效作用的降压药物更具优势。此外，有学者认为，由于硝普钠和硝酸甘油可能有升高颅内压的危险，从而建议谨慎使用上述药物。　
　　缺血性脑卒中急性期血压控制　
　　AHA/ASA指南推荐 ①对于拟行静脉内溶栓治疗或再灌注治疗的患者，当收缩压大于185 mmHg或舒张压大于110 mmHg时，须在溶栓前进行降压治疗。若收缩压持续大于185 mmHg或收缩压大于110 mmHg则为溶栓禁忌证。再灌注治疗后，须保持收缩压小于180 mmHg和舒张压小于105 mmHg至少24小时。②当患者存在需要立即进行降压治疗的合并情况（如主动脉夹层）时，须进行降压治疗。③若患者无需溶栓治疗，但收缩压大于220 mmHg或舒张压大于120 mmHg，也须给予降压治疗，血压在卒中发生后第1个24小时下降约15%左右。④低血压患者应查明低血压原因并予以纠正；存在低血容量或心律失常的患者应给予适当治疗，以保证足够的脑血液流量。药物选择有拉贝洛尔和尼卡地平等。若血压持续升高，硝酸甘油和硝普钠也可作为常用药物。若患者合并急性左心衰或主动脉夹层等须降压治疗的情况，则应给予降压治疗，但须警惕降压或可加重脑缺血。　
　　脑卒中恢复期血压控制　
　　AHA/ASA指南推荐 ①降压治疗旨在预防脑卒中复发和其他心血管事件的发生，超急性期之后的脑卒中患者应立即启动降压治疗。②降压治疗须个体化，并不存在降压的绝对值，平均血压下降10/5 mmHg就能得到明显受益。③生活方式改善应纳入降压治疗的一部分。④降压药物的选择仍无一致意见，利尿剂或利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）被认为是一种合理的选择，更多的降压药物选择方案可参照美国高血压预防、诊断、评估与治疗联合委员会第7次报告（JNC 7）。根据JNC 7指南建议，目前卒中恢复期血压应控制在140/90 mmHg以下，合并糖尿病和慢性肾病患者的血压应控制在130/80 mmHg以下。所有的降压药物都能减少卒中复发，ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物似乎在减少卒中复发方面更具优势。然而，部分学者认为，血压下降值较降压药物的选择更为重要。

踏**牛

{MOD},共同学习缺血卒中血压控制.

y***l

学习了，{MOD}。

z****1

谢谢分享！！！

夏**嫣

学习了，{MOD}