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[护理故事] 《护理区豆豆听您讲故事系列》283:查对严谨却又防不胜防

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发表于 2017-4-2 11:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

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地点:某县医院门诊注射室
时间:某年某月某日上午十点左右
事件经过:
某县医院门诊注射室的上午相当繁忙,俩护士值班,一个护士加药,另一个护士专门静脉输液、药物皮肤过敏试验、肌肉注射、换瓶。十点病人正多,治疗护士小李改为病人张清女士输液,喊张清女士的名字,病人张静女士以为在喊自己,陪人也回答是,护士小李怕出错再次核对姓名,李护士喊张清,张静女士回答是。小李护士就放心的为该患者静脉穿刺后,又调整滴速,送患者到输液屋座位上,再次看一下患者名字,问病人叫什么名,病人巧合的是发音不准,此时其他患者及陪人也都在。李护士核对后觉得无误,继续为下一患者输液治疗。真的张清患者去厕所回来了,护士小李问她名字,她回答张清时,李护士当时就有点蒙,刚刚为张清女士输上,并且多次核对了,绝对没出错。立即查对医嘱再次到刚才那个“张清”患者身边,再问患者的名字,陪人回答“张静”立即关闭输液阀门,更换液体,通知医生坚持患者病情,张静女士大惊失色,家属也恐慌,虽然观察室其他患者及家属听到李护士多次核对的患者名字,患者发音也的确不准,家属又这看手机没专心听护士喊的名字,按道理小李护士没有过错,但是依然被严厉批评,此事并按差错事故处理了,小李护士委屈却只能无奈接受......。


    差错原因:
    1:查对不严谨,违反查对制度。
    2:护患沟通欠缺,出现名字相近或者相同名字,护士要加强核对和沟通技巧,严防差错事故发生。
    点评及措施:
    1:要求护理人员每项护理操作前加强查对制度。
    2:运用技巧进行查对,不要墨守成规的喊名字床位号,可以让患者说自己名字,或者同时专门与家属进行核对,让家属说患者名字,双层核对减少差错事故。
    3:沟通时多注意患者年龄,和家属年龄,对玩手机或者年龄大的家属要多加注意,核对时警惕注意雷同名字的患者。
    4:核对完毕,对于上述类似情况可以让患者或者家属看一下名字,较少失误。
    以上措施看起来繁琐,其实用不几分钟,核对同时让家属看一眼名字,会更好。


上述案例沟通核对制度如何再完善,还有哪些方法简明扼要的避免差错事故呢?您还有哪些措施分享出来,让护士姐妹们学习呢?

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发表于 2017-4-3 11:04 | 显示全部楼层
护士喊病人的名字,病人回答是。错可在环境糟杂,病人误答。但在没输液前,还应进一步核问,据患者的性别,年龄,注射单所用药物与病是否相附,进一步核实。也有同名同性的人也可发生类似的情况,不可小趣。总之:处处皆学问,临床须细心。

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kaixindou1 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2017-4-3 16:57 | 显示全部楼层
上述几项措施很好。如病人无家属陪、口齿也不清可让病人认输液牌上自己的名字核对。

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发表于 2017-4-3 18:04 | 显示全部楼层
还有输液之前护士应该核对一下床头卡更好一些。

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发表于 2017-4-4 09:44 | 显示全部楼层
让病人看着输液瓶上名字的字体核对回答

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发表于 2017-4-5 16:35 | 显示全部楼层
修竹临风 发表于 2017-4-3 18:04
还有输液之前护士应该核对一下床头卡更好一些。

这个病人不是住院病人,可以核对门诊***。

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发表于 2017-4-5 16:43 | 显示全部楼层
修竹临风 发表于 2017-4-3 18:04
还有输液之前护士应该核对一下床头卡更好一些。

该医院的注射室观察室没做床头卡,还是因为护士不够谨慎不够细心造成的

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发表于 2017-4-5 23:03 | 显示全部楼层
无论怎么严谨,人不是机器。人员配备太少,医护人员长期处于过度劳累状态,早晚会发生这些问题。

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发表于 2017-4-6 05:45 | 显示全部楼层
我还有一建议,国民大多参入农合治病报销,一般患者都带有身份证,急诊例外。必要时可以验证其身份。避免出错。缺点是会更大增加护士的工作负荷。

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发表于 2017-4-7 16:20 | 显示全部楼层
徐其鑫123 发表于 2017-4-6 05:45
我还有一建议,国民大多参入农合治病报销,一般患者都带有身份证,急诊例外。必要时可以验证其身份。避免出 ...

这个方法不错,不过我们这里门诊病人很多不带身份证的,不过其实核对严谨,多问患者叫什么名,让患者说名字,一般还可减少这错误的。

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