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[病例讨论] 常见病-发热咳嗽咯脓痰2天(原)

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发表于 2017-3-30 14:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 jjmjZy 于 2017-3-30 15:03 编辑

一般情况:余某某,男,17岁,汉族,学生。

主诉:发热咳嗽咯痰2天。

现病史:患者于2天前开始出现发热,体温最高达40度,无寒战及抽搐,咳嗽,咯脓痰,晨起明显,伴头痛头晕,无胸痛,曾在当地诊所就诊,口服消炎、退热等药物(具体药名不祥)效果欠佳,症状无明显好转,患者无呕吐腹泻,饮食一般,睡眠不足。

既往史:既往身体健康。

体格检查:体温:38.5度,脉搏:106次/分,呼吸:25次/分。血压:105/70mmhg。
神清,精神状态可,全身无皮疹,浅表淋巴结无肿大,发热貌,口唇干红,咽充血发红,扁桃体无肿大,表面无脓性分泌物,颈软,两肺呼吸言粗,未闻及明显干湿啰音,心律:105次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,四肢活动自如,生理反射存在,病理反应未引出。

辅助检查:见图。

请诊断?治疗?
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发表于 2017-3-30 17:08 | 显示全部楼层
根据症状、体征、白细胞总数高、中性比例高、胸处右肺下野片斑片状模糊阴影 ,可为肺部细菌感染,但需查胸部CT、ESR、CRP、支原体、衣原体抗体、结核抗体以除外这些病因的感染或混合感染及它病因。

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发表于 2017-3-30 18:30 | 显示全部楼层
诊断
   社区获得性肺炎
依据
   1、男,17岁,学生,发热咳嗽咯痰2天。
   2、体温:38.5度,脉搏:106次/分,呼吸:25次/分。血压:105/70mmhg。发热貌,咽充血发红,两肺呼吸言粗,未闻及明显干湿啰音
   3、白细胞增高,胸部X线右下肺斑片状模糊阴影
鉴别诊断
   肺结核
   肺脓肿
治疗
    头孢呋辛+大环内脂抗菌药物
    对症治疗、

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发表于 2017-3-30 21:05 | 显示全部楼层
这个血常规比较特殊,没有中性粒细胞比率,中性粒细胞数目。

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发表于 2017-3-31 09:53 | 显示全部楼层
社区获得性肺炎

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发表于 2017-3-31 17:30 | 显示全部楼层
社区获得性肺炎

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发表于 2017-3-31 19:34 | 显示全部楼层
右下肺炎症,查个支原体,看看有么有支原体感染

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发表于 2017-4-1 17:02 | 显示全部楼层
各位战友回复好简单啊,哈哈,请从诊断依据、鉴别详细、治疗分析一下,对自己也是学习进步的过程呢
有理有据着积分鲜花等着你奥
发表于 2017-5-13 10:22 | 显示全部楼层
考虑右下肺支气管肺炎。。。

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发表于 2017-5-31 15:41 | 显示全部楼层
楼主,请问为什么你们的血常规都没有中性粒细胞或嗜碱性粒细胞呢?请部大中、小、型白细胞有什么意义?
发表于 2017-5-31 15:42 | 显示全部楼层
诊断:支气管炎,处理抗炎,对症治疗。

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发表于 2017-6-4 12:56 | 显示全部楼层
肺部感染肯定是有了,抗生素选择上既要考虑细菌感染,也要考虑支原体感染,建议阿奇霉素+头孢克洛。配合正柴胡饮颗粒。氨溴索片口服。酮替芬口服。

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发表于 2017-6-4 23:20 | 显示全部楼层
考虑诊断:右下肺炎
诊断依据:1)血象升高,考虑细菌感染
               2)右下肺可见斑块模糊阴影
可进一步检查胸部CT 支原体、衣原体、结核抗体

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