(二) 表现为多叶多段性阴影的肺结核病变 有时继发性肺结核表现为两肺多发性阴影,同时布满多个肺叶或肺段,通常情况下,这种多叶多段性分布的片状阴影在非特异性炎症中最为常见,因此,必须首先与之进行鉴别。综合文胸及临床经验可知,非特异性炎症多表现为多叶多段分布的片状或大片状阴影,密度较淡,中心相对浓密,边缘淡而模糊,除多发性肺化脓外一般无空洞出现。而多叶多段性的肺结核病变,在病理基础上仍为多发性浸润病灶并不同程度干酪坏死,虽在分布上与炎症相似,但在影像特点上与上述表现差别很大,有的呈雪花状弥漫分布,有的呈多叶多段性实变,也有的呈多发性片状阴影,与非特异性炎症近似。由于多种因素导致了肺结核病灶在肺部的进展和播散的形式不同,从而形成了上述不同的影像学表现。由于同一肺叶的肺结核病变,在病理解剖上其炎症反应并不完全相同,即病理改变并非同一时期,所以在分析多叶多段性肺部阴影时,应该重点分析病灶形态的多样性改变,当表现为多种形态共存的特点时,应首先诊断为肺结核病变,而表现为均一密度阴影时,应首先考虑为非特异性炎症病变。若在相对以一种病理改变为主要表现时,发现局限性融解和空洞等,显然有助于肺结核的诊断。痰结核菌检查和病灶穿刺活检等可以确定诊断。(图4、图5) A B C D E
图4 女19岁;A:胸片显示两侧中下肺野斑片状及片状阴影,边缘不清,并少许结节阴影散在分布。右侧膈影抬高,膈面不清,肋膈角消失。B:3天以后两下肺野病灶增多,尤以左下肺显著,呈现大片状阴影,两侧膈影消失。原右侧膈肌下方肝区可见空洞液平影。C、D:CT显示两下肺呈多段性甚至多叶性实变,病灶沿支气管树分布,且支气管气像典型,病灶与肺之分界相对清楚。增强CT显示病灶内血管造影征阳性。E:肝层面CT显示肝脏右叶后段空洞形成,约3.0*1.5cm大小,并周围低密度区。肝脏病灶穿刺活检诊断为肝脏结核性脓肿。两下肺病灶为肝脏脓肿破入右侧肺内,并经支气管引流再次进入两下肺所致的肺叶性和肺段性干酪性改变。 A B C D E 图5 男38岁,A:胸片显示右侧中下肺野及左肺斑片状及片状阴影,形态不整,密度不均,并间夹有结节样阴影。B、C、D:CT显示两肺多叶多段性分布的片状阴影,大小不一,密度尚均,边缘清楚,部分阴影内可见支气管气像。右下肺尚可见粟粒样阴影。痰涂片可见结核杆菌阳性。影像表现符合继发性肺结核的多种形态影像共存的特点。
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