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[科研教学] 窒息感、眩晕感……如何应对哮喘?

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发表于 2017-2-9 22:14 | 显示全部楼层 |阅读模式

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春季容易引发呼吸道过敏,严重的常常导致过敏。治疗哮喘药物主要分为两类:缓解哮喘发作和控制 / 预防哮喘发作。

1 缓解哮喘发作
此类药物主要作用为舒张支气管,故也称支气管舒张药。

β2 肾上腺素受体激动剂(简称 β2 激动剂)
β2 激激动剂主要通过激动呼吸道的 β2 受体,激活腺苷酸环化酶,使细胞内的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加,游离 Ca2+ 减少,从而松弛支气管平滑肌,是控制哮喘急性发作的首选药物。

常用的短效 β 受体激动剂有沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和非诺特罗(fenoterol),作用时间约为 4~6 小时。长效 β2 受体激动剂有福莫特罗(formoterol)、沙美特罗(salmaterol)及丙卡特罗(procaterol),作用时间为 10~12 小时。

长效 β2 激动剂尚具有一定的抗气道炎症,增强黏液 - 纤毛运输功能的作用。不主张长效 β2 受体激动剂单独使用,须与吸入激素联合应用。但福莫特罗可作为应急缓解气道痉挛的药物。肾上腺素、**和异丙肾上腺素,因其心血管副作用多而已被高选择性的 β2 激动剂所代替。

用药方法可采用吸入,包括定量气雾剂(MDI)吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等,也可采用口服或静脉注射。首选吸入法,因药物吸入气道直接作用于呼吸道,局部浓度高且作用迅速,所用剂量较小,全身性不良反应少。

常用剂量为沙丁胺醇或特布他林 MDI, 每喷 100 μg,每天 3~4 次,每次 1~2 喷。通常 5~10 分钟即可见效,可维持 4~6 小时。长效 β2 受体激动剂如福莫特罗 4.5 μg,每天 2 次,每次一喷,可维持 12 小时。应教会患者正确掌握 MDI 吸入方法。

儿童或重症患者可在 MDI 上加贮雾瓶(spacer),雾化释出的药物在瓶中停留数秒,患者可从容吸入,并可减少雾滴在口咽部沉积引起**。干粉吸入方法较易掌握。

持续雾化吸入多用于重症和儿童患者,使用方法简单,易于配合。如沙丁胺醇 5 mg 稀释在 5~20 mL 溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为 2.4~2.5 mg,每日 3 次,15~30 分钟起效,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。

β2 激动剂的缓释型及控制型制剂疗效维持时间较长,用于防止反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药,用于严重哮喘。一般每次用量为沙丁胺醇 0.5 mg,滴速 2~4 μg/min,易引起心悸,只在其他疗法无效时使用。


抗胆碱药:
吸入抗胆碱药如异丙托溴胺(ipratropine bromide),为胆碱能受体(M 受体)拮抗剂,可以阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用,并有减少痰液分泌的作用。与 β2 受体激动剂联合吸入有协同作用,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。

可用 MDI,每日 3 次,每次 25~75 μg 或用 100~150 μg/mL 的溶液持续雾化吸入。约 10 分钟起效,维持 4~6 小时。不良反应少,少数患者有口苦或口干感。近年发展的选择性 M1、M3 受体拮抗剂如泰乌托品(噻托溴铵 tiotropium bromide)作用更强,持续时间更久(可达 24 小时)、不良反应更少。

茶碱类:
茶碱类除能抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度外,还能拮抗腺苷受体;**肾上腺分泌肾上腺素,增强呼吸肌的收缩;增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。

口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释茶碱,后者且因其昼夜血药浓度平稳,不良反应较少,且可维持较好的治疗浓度,平喘作用可维持 12~24 小时,可用于控制夜间哮喘。一般剂量每日 6~10 mg/kg,用于轻 - 中度哮喘。

静脉注射氨茶碱首次剂量为 4~6 mg/kg, 注射速度不宜超过 0.25 mg/(kg·min),静脉滴注维持量为 0.6~0.8 mg/(kg·h)。日注射量一般不超过 1.0 g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。

茶碱的主要副作用为胃肠道症状(恶心、呕吐),心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及尿多,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆氨茶碱浓度,其安全有效浓度为 6~15 μg/mL。发热、妊娠、小儿或老年,患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁(甲氰咪胍)、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应减少用药量。


2 控制或预防哮喘发作
此类药物主要治疗哮喘的气道炎症,亦称抗炎药。

糖皮质激素:
由于哮喘时病理基础是慢性非特异性炎症,糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞 β2 受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。

吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松(beclomethasone, BDP)、布**(budesonide)、氟替卡松(fluticasone)、莫米松(momethasone)等,后二者生物活性更强,作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。

根据哮喘病情,吸入剂量(BDP 或等效量其他皮质激素)在轻度持续者一般 200~500 μg/d,中度持续者一般 500~1000 μg/d,重度持续者一般>1000 μg/d(不宜超过 2000 μg/d)(氟替卡松剂量减半)。

吸入治疗药物全身性不良反应少,少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期使用较大剂量(>1000 μg/d)者应注意预防全身性不良反应,如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应,可与长效 β2 受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂联合使用。

口服剂:有**(强的松)、**龙(强的松龙)。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始 30~60 mg/d,症状缓解后逐渐减量至 ≤ 10 mg/d。然后停用,或改用吸入剂。

静脉用药:重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松,注射后 4~6 小时起作用,常用量 100~400 mg/d,或甲泼尼龙(甲基强的松龙,80~160 mg/d)起效时间更短(2~4 小时)。**因在体内半衰期较长、不良反应较多,宜慎用,一般 10~30 mg/d。症状缓解后逐渐减量,然后改口服和吸入制剂维持。

LT 调节剂通过调节 LT 的生物活性而发挥抗炎作用,同时具有舒张支气管平滑肌。可以作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。常用半胱氨酸 LT 受体拮抗剂,如孟鲁司特(montelukast)10 mg 、每天 1 次。或扎鲁司特(zafirlukast)20 mg、每日 2 次,不良反应通常较轻微,主要是胃肠道症状,少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高,停药后可恢复正常。

其他药物:
酮替酚(ketotifen)和新一代组胺 H1 受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果,也可与 β2 受体激动剂联合用药。




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