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[护理故事] 操作不当引起的感染?

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发表于 2017-2-6 08:39 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者感染要综合考虑各种因素。
案例
科里的一名胆管结石患者,完善检查后予以ERCP+ENBD术,手术操作非常顺利,术后按照ERCP+ENBD护理常规,给予心电监护、生长抑素持续泵入、抗生素及鼻胆管冲洗。

鼻胆管引流通畅,冲洗顺畅,就在大家都为内镜微创技术叫好的时候,术后第三天,患者在护士为其进行鼻胆管冲洗后,突然出现寒战、高热。因为当时液体刚刚输完,考虑是输液反应,给予相应处理。次日患者再次出现高热,体温达38.9以上,伴寒战,抽取血常规、C反应蛋白、血培养,给予调整抗生素加强抗炎治疗!

家属提出疑问:病人是在护士冲洗鼻胆管后出现发热,是不是因为冲洗时引起的感染?主管医生仔细查找发热原因,患者术后鼻胆管引流液小于300ml/24h,疑鼻胆管不完全堵塞,遂行鼻胆管造影检查确认,结果显示患者鼻胆管通畅。术后第五天患者依然寒战高热,并出现皮肤黏膜及巩膜黄染。行鼻胆管X线透视检查,终于发现了端倪:鼻胆管在胆管内形成折叠,造成鼻胆管不完全堵塞,因此冲洗时顺畅却引流不完全通畅!立即予以处理,次日患者体温逐渐下降,1天后体温恢复正常。


什么是经内镜鼻胆管引流术?

经内镜鼻胆管引流术(Endoscopic Nasobiliary Drainage,ENBD)是在诊断性逆行胆管造影(ERCP)技术的基础上建立起来的,ENBD是近年来随着内镜技术的发展出现的一种新的治疗手段,相较于常规外科手术而言,具有操作简单、痛苦小、恢复快、并发症少等优点,可有效治疗胆道狭窄、胆管结石、胆胰炎症等疾病。它采用一细长的塑料管在内镜下经十二指肠**插入胆管中,另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外,建立胆汁的体外引流途经,通过引流达到减压、减黄、消炎的目的。术后密切观察病情,做好鼻胆管的护理是预防和减少并发症的产生,提高治疗效果并明显缩短疗程的关键。


作为护士,我们应该注意些啥?
1、妥善固定
将体外鼻胆固定于鼻翼及耳廓,注意留有足够体外鼻胆管长度便于患者活动,导管末端接无菌引流袋,并确定两管连接牢固,引流袋位置应低于床边,减少逆行感染的机会。
2、保持鼻胆管通畅
勿使引流管扭曲折叠,详细记录每日引流物的性质及量,若引流液量>300ml/d,一般无需冲洗鼻胆管,以免增加逆行感染的机会;如有严重胆道感染,可用生理盐水250ml加庆大霉素或甲硝唑液缓慢冲洗导管2次/日;如合并有胆道出血者可用1:1000肾上腺素盐水20-30ml冲洗,2-3次/日;若引流液量突然减少或胆汁量<100ml/d,且粘稠伴絮状物,同时患者有发热、寒颤、黄疸等情况,多怀疑有鼻胆管堵塞或脱离引流区,护士应及时通知医生查找原因,如确定为前述原因,则用生理盐水冲洗使其通畅。
注意点:
①严格无菌操作,避免强行用力抽吸。

②抽吸时注射器呈负压时多与导管位置深、导管扭曲有关,应由医生在X光下调整引流管位置。
③注射器抽出空气或肠液时表明导管脱出,应拔除导管重新置管,如置管时间较长,引流不畅堵塞,经冲洗不能通畅者应考虑更换导管。
3、引流液的观察
①引流期间准确记录引流液量、色、性质,胆汁引流量应大于>300ml/d,1-2天内呈黑绿色混有少量絮状物,3-4天后可能转为棕黄色或淡黄色,之后引流液逐渐变成正常胆汁,呈清亮淡黄色,一般24h分泌量为800-1000ml。
②通过观察引流液的变化,可辨别胆汁与胰液从而确定导管位置,如引流量少(100-200ml/d)且色泽由淡黄变为无色,则考虑导管可能置入胰管内,应及时报告医生。
③急性梗阻化脓性胆管炎患者,鼻胆管开始可涌流出大量脓性胆汁,之后逐渐变为金黄清亮胆汁。
④长期胆道梗阻者胆汁为深黄或墨绿色,化脓性胆管炎患者胆汁有脓性絮状物。
4、拔管时间
引流时间依病情而定,体温、血相、血尿淀粉酶正常,腹痛、腹胀、黄疸缓解三天后可拔管。有胆管残余结石者需待胆道环境改善取石后拔管。
该患者术后冲洗通畅,引流量在200-300ml之间,未引起大家重视,患者发热起初一度怀疑因为冲洗导致的感染和输液反应,未考虑到鼻胆管不完全堵塞的因素。后虽然怀疑导管堵塞,但行造影检查提示鼻胆管通畅,所以仍未考虑导管堵塞原因,最后在调整抗生素积极处理仍不见好转的情况下,再次行X线透视检查才发现导管在胆管内形成折叠,导致冲洗时通畅,但胆汁引流不完全通畅,也就是术后每日引流量小于300ml,患者出现黄疸加重及胆道感染的原因。
编者按:

该案例虽然不是由护士操作不当引起的感染,但大家却忽略了患者术后3日引流量均小于300ml的异常情况,临床工作无小事,细枝末节我们都要做好。而且发现问题一定要认真查找原因,不能想当然的处理。试想,如果该患者未及时发现导管不完全堵塞,即使调整再高档的抗生素也将于事无补。细心、爱心和责任心,作为医务工作者缺一不可!
来源 | 医学界护理频道

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