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[病案讨论] 发作性喷嚏10余年,,,[分享病例]

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发表于 2017-2-1 08:01 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例,男,29岁,干部。

初诊:10月22日。

主诉:发作性喷嚏10余年,发作性喘鸣近8月。

患者近10余年来发作性喷嚏,曾多处就医,均未获满意疗效,近8月来鼻痒,喷嚏减轻,但咳嗽较明显,同时伴有胃酸、烧心症状,曾就诊于我院耳鼻喉科治疗,并自服西沙必利、埃索美拉唑、鼻炎康治疗,最初均有效,但后来效果均不明显,遂于今日来我科就诊。现症见患者发作性喷嚏,清涕,有时黄涕,与季节有关,咳嗽,咽痒,痰多,沫状,晨起有黄痰,咳嗽多发于餐后,发前有胃脘满胀上逆感,胃酸,烧心,嗳气,气上冲,心下痞满,纳呆,胸后骨灼痛,食油腻,肉食后烧心、反酸、咳嗽加重,咳甚出现气紧,喘息,下午加重,烦躁,失眠,二便调。舌红苔黄,脉聚沉。

中医诊断:1.嘈杂;2.哮病;3.鼻鼽(气滞热盛)。

西医诊断:1.反流性食管炎;2.哮喘;3.过敏性鼻炎。

患者平素脾肺气虚,导致痰邪内伏于肺,稍有**便引动伏痰而发病,故见发作性咳嗽、喷嚏;脾胃气滞,气不得下,故见胃脘满胀、纳呆、嗳气、气上冲;气郁化火,故见胃酸、烧心、烦躁、失眠;肥甘厚味伤脾碍胃,故食油腻、肉食后症状加重。舌脉亦是气滞血瘀之征象。治以力气清热。

黄连10克  半夏20克  瓜蒌30克  栀子15克  豆豉20克  吴茱萸6克  柴胡15克  枳壳20克  白芍30克  炙甘草10克  竹茹10克

7剂,水煎服,日一剂。

二诊:10月27日。

患者药后诸症减,冷空气**后则干咳,气喘。上方加杏仁15克,厚朴20克,14剂。

三诊:11月17日。

患者烧心好转,仍时常喷嚏,咳嗽。

麻黄10克  细辛10克  五味子15克  乌梅15克  苏子30克  杏仁15克  莱菔子30克  柴胡15克  枳壳20克  白芍30克  吴茱萸3克  黄连10克  鸡内金15克

7剂,水煎服,日一剂。

四诊:11月25日。

患者受凉后出现胃酸,烧心,咳嗽加重,腹泻,汗多,胃痛,现用奥美拉唑、莫沙必利。

姜半夏3包  黄连2包  瓜蒌3包  枳壳5包 炒栀子3包 厚朴5包  吴茱萸1包  杏仁1包  苏梗1包  鸡内金1包  人参1包  灵芝1包  蛤蚧1包 黄芪1包

7剂,水冲服,日一剂。

五诊:12月3日。

患者仍烧心,反酸,喘息。

乌贼骨1包  瓦楞子1包  牡蛎1包  吴茱萸1包  黄连3包  炒栀子1包  淡豆豉1包  鸡内金1包  紫苑1包  冬花1包  杏仁1包  前胡1包

5剂,水冲服,日一剂。

六诊:12月8日。

患者服药后诸症大减。上方加人参1包,灵芝1包,蛤蚧1包,黄芪1包,7剂。

七诊:12月16日。

患者清晨可跑步,未再发作哮喘。

柴胡1包  枳壳2包  白芍2包  紫苑1包  冬花1包  杏仁1包  前胡1包  黄连3包  吴茱萸1包  炒栀子1包  淡豆豉2包  乌贼骨1包  煅瓦楞1包  人参1包  灵芝1包  蛤蚧1包  黄芪1包  牡蛎1包  鸡内金1包  茵陈1包

15剂,水冲服,日一剂。

八诊:12月30日。

患者近来大便干,2-3日一行,额面起痤疮,不出虚汗。

太子参3包  灵芝1包  黄芪1包  蛤蚧1包  鸡内金1包  吴茱萸1包  黄连3包  莱菔子3 包 炒栀子1包  淡豆豉1包  瓜蒌1包  

15剂,水冲服,日一剂。

九诊:1月15日。

患者近来因饮食不节出现胃脘疼痛,腹泻。

桂枝1包  白芍1包  茯苓1包  白术1包  元胡3包  杏仁1包  瓜蒌1包  杏仁1包  生姜1包  炙甘草1包  大枣1包  前胡1包

5剂,水冲服,日一剂。

十诊:1月22日。

患者偶有胃痛,烧心,嗳气,大便稀,每日2-3次,自汗多,饮水多则胃胀。

旋复花1包  代赭石1包  姜半夏1包  红参2 包 蛤蚧1包  黄芪2包  桂枝1包  白芍2包  瓦楞子  乌贼骨1包  鸡内金1包  茵陈1包  生姜1包  炙甘草1包  大枣1包  牡蛎1包  元胡2包  紫苑1包  冬花1包  杏仁1包

10剂,水冲服,日一剂。

按语:

患者既有肺部症状,又有脾胃症状,其中肺病为宿疾,胃病为新病,同时患者胃部不适亦是导致哮喘发作的诱因之一,所以当先治新病,后治宿疾。治胃部选用小陷胸汤合左金丸合栀子豉汤合四逆散理气清热,同时配伍制酸、降逆之品。治肺病则标本兼顾,用小青龙汤类方祛痰止咳以治标,用大补元气之品培补元气以之本。


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发表于 2017-2-9 06:25 | 显示全部楼层
学习了,谢谢楼主宝贵的临床资料。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2017-2-18 14:49 | 显示全部楼层
谢谢楼主宝贵的临床资料
发表于 2017-3-4 22:56 | 显示全部楼层
谢谢楼主宝贵的临床资料
发表于 2017-3-13 20:16 | 显示全部楼层
学习 借鉴 加手法 针灸 其效事倍功半
发表于 2017-3-15 06:30 | 显示全部楼层
bayun123 发表于 2017-3-13 20:16
学习 借鉴 加手法 针灸 其效事倍功半

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