心电图讨论-心电图读图65期（ 截止2017.03.01）已解密

n****e

活动内容：心电图图例的判读与分析。
活动办法：由心电图版提供一份图例，发表在本期爱爱医杂志上，请广大爱爱医会员根据提示，在心电图版有奖读图主题帖中加密回复，便于评比。每月底由心电图版主们和风影、乐园超版（或邀请若干专业组老师），共同评选出三个奖项，在心电图版公布参考答案及获奖名单，并将结果公布在下一期爱爱医杂志上。（会员分析结果以参考答案的接近性和完整性以及回答问题的先后顺序为评选标准）。

奖项设置：
一等奖：奖励积分2个。
二等奖：奖励积分1个。
三等奖：奖励积分1个。
注：读图抢答过程中，为了公平起见，应大家要求，请大家在回复心电图时，给回帖进行加密500积分，谢谢！我们斑竹于下月的1日解密，供大家参考。

希望大家分析心电图时，尽量从以下四项分析。
    “              [hide=*00]   
1、【心电图诊断】
2、【心电图诊断依据】
3、【鉴别诊断】
4、【临床意义】
          [/hide]             ”          ----------------（注：可以直接**引号内的内容，然后填写其中，把*改成5，点参与回复就是加密了）



本期心电图A、B为不同的患儿    临床诊断均为心律失常   截图为患儿动态心电图节律导联（左上角时间），请分别分析其心律失常并画出梯形图加以说明

云**子

1、【心电图诊断】
A图：
窦性心律不齐
II°I型AVB
交界性逸搏
提示右房、右室大（结合心彩病史排除先心可能
B图
窦性心律不齐
II°I型AVB
交界性逸搏

2、【心电图诊断依据】 【鉴别诊断】
两张图里面，特别是A图，P-P短长交替 出现一段时间，非常纠结是否房早二联律，但是结合小儿心电图，第二段没有这样规律以及P形态无明显变化没考虑均为窦性P。
A中中P波振幅很高，V5导联窄q及深的S波，提示右房右室大可能性，需要排除先心可能。两图均未提供患儿年龄，P频率判断窦缓与年龄不同有不同标准，所以线肢判断节律。
因为时间不够匆匆忙忙看的，接下去开始补休春节假外出，所以下午跟帖时间匆匆，等回家再细看其他老师意见。

方*兴

1.【心电图诊断】

B-1：二度二型房室传导阻滞。
B-2：二度一型房室传导阻滞。
A-1:  二度二型房室传导阻滞。
A-2:  二度房室传导阻滞.房室结双经路。

2. 【心电图诊断依据】

B-1:  P-R间期恒定，有心室波脱落，形成2:1阻滞.符合二度二型房室传导阻滞的诊断。
B-2：P-R间期进行性延长至心室波脱落，符合二度一型房室传导阻滞的诊断。
A-1:  P-R间期恒定，有心室波脱落，形成2:1阻滞.符合二度二型房室传导阻滞的诊断。
A-2:  P-R间期不恒定，心室波出现不规则，考虑在房室交界区存在快慢双通道并有心室波脱落.符合二度房室传导阻滞房室结双经路的诊断。

3. 【鉴别诊断】

      二度房室传导阻滞应该与窦性心律不齐,窦房阻滞相鉴别.文氏性阻滞应与干扰性阻滞相鉴别。2:1房室阻滞应与未下传房性早搏相鉴别。


4.【临床意义】

      房室传导阻滞在儿童多见于感染性疾病，如细菌性心肌炎.病毒性心肌炎.心肌病变,电解质紊乱，某些药物作用，以及迷走神经张力增高等。如果治疗及时,可恢复正常。反之，可残留症状，或者转为三度房室传导阻滞.







   

秋*

感觉图比较难，吓得我不敢答题，反正答错了不罚款，试着答一下。
A图诊断：室相性窦性心律不齐，3度房室阻滞，交界性早搏，交界性逸搏心律。
B图诊断：室相性窦性心律不齐，2度房室阻滞，交界性逸搏，窦性夺获，部分为交界性逸博-夺获二联律。
诊断依据：A-1图P波是清晰的，频率92次/分，伴有室相性心律不齐，需与房早二联律鉴别，P波电压好高，提示右房肥大。RR整齐，频率约45次/分，仔细看PR间期并不固定，前面3次心跳PR大约0.23S，后面几次心跳PR就更长点，因此从A-1看，3度房室阻滞的可能性更大点，再看A-2，P波频率大约86次/分，伴有室相性心律不齐，从这张图可以看到P波形态是一致的，从而排除房早二联律。RR不整齐，PR不固定，可见提前QRS，其后似乎等周期代偿，所以我考虑提前QRS为交界性早搏。
B-1图看到P波与QRS波数目比为1比1，PR固定，考虑是2:1的2度房室阻滞，B-2图中可以看到p波频率67次/分，QRS波不整齐，可见提前出现QRS，提前出现QRS伴较长PR间期，长PR间期相等，考虑窦性夺获，长RR的PR不固定，考虑交界性逸搏，由于出现了交界性逸搏给房室阻滞程度判定带来困难，是阻滞和干扰造成高度房室阻滞还是病理性阻滞已到高度？

秋*

补份草图。

t*g

感谢楼上各位老师的积极参与，本期有奖读图到此结束，敬等严版主8日公布参考答案

n****e

图A心电图诊断：窦性心律不齐 交界性逸搏及逸搏心律  二度房室传导阻滞

诊断依据：窦性节律规律出现，PP略不齐，夹有QRS波的PP间期比未夹有QRS波的PP间期略短，考虑为室相性窦性心律不齐。图A-1中RR间期绝对整齐，PR间期略有变化（红色箭头示），图A-2时间与A-1相差不远，且可见明显交界性逸搏（频率45次/分），如R7、R9。其中R4、R6、R8、R10的QRS波明显提前，其前有窦性P波，且PR与RP呈反比规律，符合相对不应期下传特点，考虑窦性下传。其余为交界性逸搏及逸搏心律。从A-2反推A-1，R-R间期相等，PR间期不等（且PR间期均小于A-2中正常下传PR间期=0.32s）考虑为阻滞+干扰形成的假性三度房室传导阻滞。动态显示为二度一型房室传导阻滞。

图B心电图诊断：窦性心律不齐    交界性逸搏及逸搏心律伴时相性室内差异性传导  二度房室传导阻滞

诊断依据：跟A图解析类似（正常下传PR间期=0.35s），不同之处在于其B-2中黑色箭头示下传QRS波明显与交界性逸搏QRS不同，考虑逸搏为交界性逸搏伴非时相性室内差异性传导引起。由此也容易区分逸搏与下传QRS波。动态显示为二度一型房室传导阻滞。

鉴别诊断：主要是鉴别诊断图A-1、B-1是否为2:1房室传导阻滞或房性早搏未下传二联律。

临床意义：房室传导阻滞在儿童多见于感染性疾病，如细菌性心肌炎.病毒性心肌炎.心肌病变,电解质紊乱，某些药物作用，以及迷走神经张力增高等。如果治疗及时,可恢复正常。反之，可残留症状，或者转为三度房室传导阻滞。判断P与QRS波关系时目前主要依靠RR间期与PR间期，如RR间期整齐，PR不等，多考虑房室无关；如RR间期不整齐，PR相等，多考虑存在相关性；如RP与PR存在RP短时PR长及RP长时PR短的规律，多考虑存在相关性；如常规心电图时遇到非三度AVB诊断标准时（P频率＜135次/分；QRS频率＜45次/分；2PP＜RR），需加长导联或动态心电图以鉴别诊断，防止长PR下传时加逸搏可造成阻滞+干扰形成的房室分离形成假性三度AVB诊断。

获奖名单：

一等奖：方振兴

二等奖：云的影子

三等奖：秋土