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[病案讨论] 春节呼吸科疑难病例挑战!原创

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发表于 2017-1-31 18:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者男性,63岁,退休人员。

       主诉:咳嗽,咳痰1月余。

      现病史:患者于1月余前受凉后咳嗽咳痰,咳少量白色粘痰,无咯血,无发热,无乏力盗汗,时有左侧胸痛,左侧卧位时明显,口服消炎药治疗无好转,就诊于市人民医院,完善肺部ct考虑肺感染,住院治疗,给予哌拉西林钠,左氧氟沙星静滴,症状无明显好转,动态复查肺部ct提示肺部病变进行性加重,为求进一步治疗来我院。

        2型糖尿病病史,口服阿卡波糖,皮下注射甘舒霖30R治疗,血糖控制尚可,自身免疫性血小板减少性紫癜病史,口服强的松及免疫抑制剂治疗。

         查体:血压130/80毫米汞柱,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,心律86次每分,律齐,无杂音,腹软无压痛,下肢水肿。

      辅助检查,血常规提示白细胞偏高,血小板80,血沉45,超敏c反应蛋白偏高,肝功能提示白蛋白28,肾功能正常,肺部ct如下,

讨论:诊断及鉴别诊断,治疗。

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发表于 2017-1-31 18:14 | 显示全部楼层
约一周后复查肺部ct

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发表于 2017-1-31 18:15 | 显示全部楼层
约二周后复查肺部ct

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发表于 2017-1-31 20:04 | 显示全部楼层
滥用抗生素,用中药治疗效果最好。
发表于 2017-2-1 17:25 | 显示全部楼层
感谢旧日老师分享
提供了动态的影像资料,非常好的病例
开始时主要为左肺下叶病灶,治疗后双肺多发空洞
请各位战友积极讨论,分析有理有据积分鲜花相送
发表于 2017-2-1 19:21 | 显示全部楼层
诊断
    肺部真菌感染(曲霉菌?)
依据
    1、63岁,咳嗽,咳痰1月余。
    2、 2型糖尿病
    3、查体:双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音
    4、辅助检查,血常规提示白细胞偏高,血小板80,血沉45,超敏c反应蛋白偏高,肝功能提示白蛋白28,肾功能正常
    5、胸部CT:左下肺病灶成薄壁空洞;双肺多发空洞,壁厚薄不均,放大后部分空洞似有结节影
鉴别诊断
    1、肺结核:患者有糖尿病,双肺多发空洞,部分洞壁较厚,无液平,但周围无卫星灶;
    2、肺部转移瘤:多有原发病灶
    3、金黄色葡萄球菌肺炎:中毒症状重。
治疗
    明确诊断后,可以应用伏立康唑治疗。
   

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发表于 2017-2-1 21:24 | 显示全部楼层
感谢战友参与讨论,通过讨论您一定也温习了知识
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发表于 2017-2-5 13:42 | 显示全部楼层
本帖最后由 ww2sxy520 于 2017-2-5 17:04 编辑

诊断考虑肺部真菌感染,但不能完全排除结核可能

诊断依据:
老年63岁男性,受凉后起病,病史时间一月。既往存在2型糖尿病病史、自身免疫性血小板减少性紫癜口服强的松及免疫抑制剂治疗(糖尿病+口服免疫抑制剂造成患者免疫功能受损容易发生真菌、结核感染)
患者于1月余前出现咳嗽咳痰,咳少量白色粘痰,口服消炎药及给予哌拉西林钠+左氧氟沙星静滴症状无明显好转,动态复查肺部ct提示肺部病变进行性加重。
查体:血压130/80毫米汞柱,双肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音,心律86次每分,律齐,无杂音,腹软无压痛,下肢水肿。
辅助检查,血常规提示白细胞偏高,血小板80,血沉45,超敏c反应蛋白偏高,肝功能提示白蛋白28,肾功能正常。肺部ct:最初左肺下叶可见斑片状渗出影,内可见小空腔,类似于大叶性肺炎改变,在右肺可见多个类圆形小结节,边缘光整。2周后CT:双肺多发大小不一空洞,空洞壁薄厚不一,沿支气管血管束分布,部分空洞内壁可见小结节。

鉴别诊断:
1.肺癌并转移 患者多见中老年,有咳嗽、咳痰,CT多见类圆形多发实质性病灶,肿瘤血清学可明显升高。
2金黄色葡萄球菌感染 治疗过程中病情进展快,如此重的影像学将有发热、血象高等症状,甚至呼吸衰竭表现,不支持

建议进行痰细菌、真菌血检查,必要时进行纤支镜检查

目前暂给予对症治疗,纠正低蛋白血症,明确诊断后再给予相应治疗

个人浅见

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发表于 2017-2-5 14:46 | 显示全部楼层
考虑真菌性感染
1、患者有糖尿病病史,近段时间有口服抑制剂,免疫功能受损后可能出现真菌感染。
2、患者左肺下叶部分能看到明显高密度斑片状阴影,放大后呈网格状,真菌感染可能性高。
3、患者肺部多处空洞?
目前应尽快取活检明确诊断后再继续治疗

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发表于 2017-2-6 12:13 | 显示全部楼层
患者入院后诊断,肺曲霉菌感染。患者有黄痰,考虑合并细菌感染,给予伏立康唑200mg静滴每日二次,拍拉西林静滴,患者病情好转,今日复查肺部ct,有时间上传。

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发表于 2017-2-6 13:05 | 显示全部楼层
目前复查肝功能谷丙转氨酶200多,考虑药物性肝损伤,给予保肝治疗。

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发表于 2017-2-6 15:34 | 显示全部楼层
非常好的病例,感谢旧日老师分享并反馈诊断治疗结果

发表于 2017-2-17 20:09 | 显示全部楼层
今日公布结果,患者诊断,肺曲霉菌感染
入院后给予伏立康唑0.2g静滴1/12小时。现患者症状明显减轻,肺部ct提示较前明显减轻,拟于明日出院,嘱院外继续口服伏立康唑治疗至少六周。动态复查胸部ct。

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