《喜迎双节临床病例讨论》3：妊娠期患病，怎样用药才科学？（已总结！）

a****生

女性妊娠期因生理状态的改变以及需要顾虑对下一代的影响，临床用药有很多讲究。这也是很多医生用药时极为棘手问题。现结合下面的病例讨论。
1.临床资料
一般情况：患者，女，30岁，农民。
主诉：咳嗽半月。
现病史：于半月前无明显诱因地出现阵发性非痉挛性咳嗽，痰少，无喘息，无法热，无午后潮热、盗汗，咳嗽以夜间为主。病后因身处孕期，担心对患儿有害，未用药。因咳嗽不见好转，1周前，到当地诊室就诊，给予“阿莫西林胶囊、荆防颗粒、莱阳梨止咳糖浆”口服，未见明显效果。自觉咳嗽越来越重。仍不发热。为求进一步诊治，遂转来我院就诊，完善检查后，门诊以“肺炎支原体肺炎”收住院治疗。发病以来，食欲不佳，夜间睡眠差，二便无异常。
既往史：既往体健，病史无特殊。
个人史：停经8个多月。育1子，健康。
家族史：父母健康，家族成员中无类似疾病史，否认传染病及家族性遗传病病史。
入院检查：T37.2℃   P88次／分   R 22次／分  BP120/60mmHg.成年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神尚可，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无明显充血，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音。心律88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余（-）。
专科检查：产科会诊：宫高脐上2横指，胎心正常。妇科无炎症。考虑：中期妊娠。建议彩超了解其它问题。

辅助检查： 血常规+CRP：WBC:8.3×10^9/L N:45.3% L 31.1% M5.7%,E14.8%,Hb:89g/L RBC4.39X

10^12/L HCT30%,MCV67.7fl，MCH20pg，MCHC300g/L,RDW-SD16%,PLT307×10^9/L；CRP18.39mg/l;肺炎支原体肺炎IgM抗体：阳性。产科彩超：胎儿数：1个，胎动：有，胎心律145次/分。双顶径：2.1cm，一侧股骨长：0.7cm，胎盘：前壁厚约2.0cm，成熟度：0度。羊水单象限大暗区深约5.1cm。CDFI:胎儿颈部未探及脐血流信号环绕。彩超提示：中期单胎妊娠。

2.讨论问题：

（1）本例诊断有哪些？还需做哪些辅助检查？

（2）患者为妊娠期，如何选择治疗方案？

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3.病例反馈：
入院后初步诊断：肺炎支原体肺炎；晚期妊娠；营养性缺铁性贫血（中度）。
入院后完善检查尿常规、肝肾功。根据减创原则未拍X片。给予阿奇霉素抗感染、氨溴索化痰及硫酸亚铁缓释片纠正贫血，检测肝肾功能，住院5天，咳嗽症状减轻，出院。停药3天后，门诊复查，行第二疗程用药，届时决定是输液还是口服药物，阿奇霉素巩固治疗3天。

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4.讨论：
女性妊娠期因生理状态的改变以及需要顾虑对下一代的影响，临床用药有很多讲究。这也是很多医生用药时极为棘手问题。现结合病例讨论相关问题如下：
（1）妊娠期用药，三思而后行

鉴于妊娠期用药错误可能带来严重后果，临床医生对妊娠期的用药需要了解药代动力学特点及其安全问题，权衡用药原则，这些问题是首先摆在面前的问题，而且非常重要，需要三思而后行。

                               
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图 妊娠期女性及胎儿的药代动力学特点（选自《医学***网》）

妊娠期用药基本原则

　①用药必须有明确的指征，避免不必要的用药；

　②应在医生指导下用药，根据病情选用药效确切且对胎儿安全的药物，尽量单用，严格掌握剂量及疗程；

　③妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药；

　④对于危重症妊娠女性，应充分权衡母婴双方利弊后用药，根据病情及时调整剂量、及时停药。必要时监测血药浓度。

（2）孕妇用药，选对时间和种类

妊娠期是特殊期。虽然有很多药物确实可能导致胎儿畸形，但是孕妇患病不能不治，否则孕妇和胎儿的免疫力会更加低下。一些疾病，如果不及时治疗，不仅会危害妈妈的身体健康，还可能会对胚胎造成不良影响。

由上图可知，一种药物对于胎儿的影响并不是绝对的，还和怀孕的时间和所针对的疾病有关。根据胚胎发育的阶段不同，药物对于胎儿的影响也不相同。所以在怀孕的不同时期，都有禁忌的药物。而一些药物在某一个时期是禁用药，在其他时期就可以使用。

关于用药时间问题：

①孕3周内为服药“安全期”。这个时候胚胎细胞数量较少，一旦受到有害物的影响，细胞损伤难以修复。也就是说如果这个阶段服药，导致胎儿质量不高的话胚胎就难以存活，而会自然流产。所以在这个时候服了药物，不用担心以后生下的孩子会因为药物影响出现先天性的畸形。因为如果这个时候不小心服了药物，又没有任何流产征兆，一般表示药物未对胚胎造成影响，可以继续妊娠。值得注意的是，这一点与上述妊娠期用药基本原则第③条并不矛盾。只是在这里强调的侧重点不同罢了。

②怀孕5－8周是药物作用的高敏期。在这个时间段，胚胎对于药物最敏感。这时候如果服用了一些不安全的药物，虽然不一定会引发自然流产，但是却最容易导致胎儿畸形。如果这个时间段服用了不安全药物，应该根据药物的毒副作用以及孕妇出现的症状判断是否可以继续妊娠。比如说如果出现与服药有关的**出血，就不应该盲目保胎，应考虑终止妊娠。

③随着胎儿的发育，8周到5个月期间是中敏期，这时候胎儿的器官进一步发育成熟，对于药物的毒副作用比较敏感，不容易引起自然流产，但是药物的致畸作用也很难预测。如果在这个时间段服用了不安全药物，应该在妊娠中、晚期做羊水、脐血、B超监测胎儿生长情况，了解鼻骨长度以及颈项皮肤厚度。如果发现胎儿出现异常就应该进行引产，或针对情况进行宫内治疗。

④怀孕5个月以上称低敏期，此时胎儿各脏器已经基本发育完全，对药物的敏感性较低，用药后不易出现明显畸形，但可出现程度不一的发育异常或局限性损害，比如耳聋等。

关于用药种类问题：

①孕妇不必完全禁用抗生素

孕期可以选用的抗生素有:青霉素类；先锋霉素类,如头孢噻肟钠;大环内酯类,如螺旋霉素,红霉素,阿奇霉素。阿奇霉素动物实验显示该品对胎儿无影响，但在人类孕妇中应用尚缺乏经验，相对来说，对胎儿及孕妇影响不是很大。但在早孕妇女中并不能肯定其副作用。

②除了不同的时期胎儿对药物的敏感性不同外，药物对于胎儿的作用还要看药物的种类和药量。

　　从药物对孕妇的影响大小看，基本可以分为三类：

　　第一类药是对孕妇肯定有害的，如抗肿瘤药、性激素、麻醉品、某些抗生素（红霉素、链霉素、氯霉素等）；

　　第二类是可能有害的，如一部分抗生素（庆大霉素、卡那霉素、四环素）；

　　第三类是肯定无害的，指一些孕妇专用药、如适量的微量元素、维生素。

　　各类药物究竟是否会导致胎儿畸形，还取决于药物剂量、孕妇身体素质以及对药物的敏感性等。

如果发烧，应该去医院就诊，在医生的指导下选择一些青霉素类以及头孢类的抗菌药物。

③部分中药孕妇应慎用。首都医科大学附属北京妇产医院药剂科韩朝宏、冯欣、唐红波等共同发表论文，对550名妊娠期妇女进行问卷调查，根据答题情况评价分析其用药安全性。结果显示，该院妊娠期妇女受教育程度较高，安全用药知识整体水平较好。妊娠期间使用营养素达98.4%，患病时中药是首选，用药较谨慎。

根据《中药学》中对于中药的分类，孕妇在选择中药时有慎用和禁用两种情况：慎用药物包括桃仁、红花、牛膝、大黄、附子、肉桂、干姜、木通等；禁用药物包括巴豆、牵牛、大戟、商陆、麝香等。这些中药中有些具有较强的毒性，比如附子、肉桂；有些具有活血破气的作用，比如桃仁、红花，可使孕妇血循环加快，胎气不固最终流产；有些是属于芳香走窜药物，如麝香、草果、丁香、降香等，多辛温走窜，容易发生堕胎。

总之，无论是中药还是西药，都应遵循两个原则：第一，生病时应该积极治疗，不要恐惧用药；第二，必须在医生指导下使用，严格遵守孕妇的适用剂量和方法。

a****生

FDA分类不是妊娠期用药的唯一参考
来源：爱思唯尔
加州大学旧金山分校内科的Elizabeth S. Harleman医生认为，由于美国食品药品管理局(FDA)的妊娠分类存在明显局限性，有必要找到另一个可指导妊娠期用药的可靠信息来源。

在由加州大学旧金山分校主办的女性健康研讨会上，3/4的与会者在非正式调研中表示，通常根据FDA分类来判断一种药物在妊娠期的安全性。但Harleman医生指出，FDA分类并不容易被记住，而且提供的信息不足。“随着女性罹患慢性疾病的年龄越来越小，这个问题日益突出，我们越来越多地需要在开具药物处方时考虑怀孕因素。”

FDA分类未能提供任何风险分级。A类或B类药物未必比D类药物更安全。一种药物可以在没有任何人类数据的情况下被归为B类。FDA分类在用药剂量或时机方面没有提供任何信息。“在孕早期用药和在孕晚期用药的影响可能有很大区别，而这种分类系统却不能告诉我们区别在哪。”

此外，FDA分类也没有说明不同类别之间在风险方面存在怎样的差异。“我们并不知道，从A类到X类的风险增加幅度是1%~5%还是1%~80%。因此仅仅使用FDA分类很难作出合理的用药决定。”

大约60%的X类药物没有任何人类数据。一种药物可能仅仅因为缺乏妊娠期用药经验而被归入X类，例如口服避孕药。然而，不了解这一点的临床医生可能会错误地告诉在服用避孕药期间怀孕的女性，这种药物会增加胎儿发生畸形的风险。

FDA分类很少更新。“它实际上更像一套法律体系，而不是有用的临床工具。”研究显示，在服用药物的妊娠女性中，半数服用了C类、D类或X类药物。1/6的育龄女***用一种D类或X类药物，主要是抗生素、抗癫痫药、他汀类、苯二氮卓类或华法林。一项纳入488,175名女性的研究显示，正在服用D类或X类药物的女性被记录在避孕讨论文件中的几率并不高于未服用这些药物的女性。

“在繁忙的临床工作中有时候很难记住这件事，但我们需要考虑哪些药物时绝对禁忌的，并确保与患者讨论这些药物。”

在妊娠期间需要避免使用的药物主要包括ACE抑制剂、四环素、氟喹诺酮类、全身性类视黄醇类、华法林、丙戊酸、非甾体抗炎药和活疫苗。“这个名单并不长。其他很多药物都能安全用于妊娠期，只是我们对它们还不太熟悉而已。”

Harleman医生对妊娠期用药提出了三项建议：在开始和停止任何药物治疗前仔细考虑；记住妊娠期血容量和代谢的变化可能要求增加用药频率或剂量；参考下列妊娠期用药信息来源，而不要单纯依赖FDA分类。

临床参考工具Micromedex(micromedex.com)。其中“生殖风险”部分非常有用；Reprotox(reprotox.org/Default.aspx)——由非营利性的华盛顿生殖毒理中心提供的一项服务。它归纳了所有关于药物安全性的文献信息，并提供即学即用的概述。Harleman医生认为值得花一些钱来使用它。

美国内科医师协会的《妊娠患者的医疗护理》第2版；Motherisk(motherisk.org)——由加拿大多伦多病童医院提供的一项服务；MotherToBaby(mothertobaby.org)——由畸胎学信息专家组织提供的一项服务；《妊娠期与哺乳期的用药：胎儿与新生儿风险参考指南》第9版(Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2011)；《药物与母乳》。

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附：FDA分类

      对妊娠期孕妇用药的药品安全性分类有好几种办法，其中美国食品和药物管理局制订的标准，涵义明确、科学客观，所以广为各国医生所接受，将药品的安全性分为A、B、C、D和X五类。现将五个等级分类标准叙述如下：
    A类, 在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据），可能对胎儿的伤害极小。
    B类 在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应（较不育为轻），但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应（并在中、晚期妊娠亦无危险的证据）。
    C类  在动物的研究中证实对胎儿有副反应（致畸或使胚胎致死或其他），但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。
    D类  对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用（如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效）。
    X类  动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。

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5.病例总结
肺炎支原体是呼吸系统常见病因之一, 其病理改变以间 质性肺炎为主, 有时并发支气管肺炎 。怀孕期是女性特殊的生理期, 其体内淋巴细胞增生功能将下降, 且对细胞生物活性的杀伤力也会低于平常水平, 将导致孕妇自身对呼吸道分泌物清除能力下降。加上孕期体内滋养细胞会分泌出一种免疫抑制性物 ，该物质一方面可通过降低细胞介导的免疫功能来维持机体正常妊娠, 另一方面也会使母体与胎儿对外来病原体的免疫功能减弱, 再加上雌激素引起的黏膜增厚、充血水肿、分泌物增加等原因 。因此,女性怀孕后极易感染病原体。相关报道显示：当前我国支原体肺炎的发病率呈递增与流行的特点, 小儿为其多发群体, 成年人的发病率也逐年递增。妊娠后的女性免疫 能力普遍下降, 临床极易感染肺炎支原体。肺炎支原体感染引起 临床病症表现较多, 但绝大多数都表现咳嗽, 部分患者临床 表现为阵发性顽固性咳嗽, 存在发热、咽痛、喘息、鼻塞症状。体征中：咽充血最为常见, 出现率100%, 后依次为双肺音粗糙、肺部哮鸣音或肺部湿啰音。
根据临床表现，辅助检查可进行诊断。
对妊娠合并肺炎支原体感染患者的治疗, 临床尚未形成统一规范的治疗方式。主要是对因治疗+预防可能并发症。阿奇霉素在大环内脂类药物中具有二碱价双亲的结构特性。其酸中有较大的稳定性与广泛的抗菌谱的特点, 可吞噬细胞传递机制 。加上阿奇霉素治疗妊娠合并肺炎支原体感染临床疗效确切,安全可靠,不良反应少，备受临床医生的青睐。阿奇霉素动物实验显示该品对胎儿无影响，但在人类孕妇中应用尚缺乏经验，相对来说，对胎儿及孕妇影响不是很大。但在早孕妇女中并不能肯定其副作用。仍需注意治疗的特殊性与规范用药疗程，定期监测肝肾功能，以策安全。

c****3

谢谢aa老师，对于孕妇用药由于接触的少，始终比较掌握不全面，谢谢分享

天*芽

看anne医生老师的帖子，犹如看一场刑侦大片，引人入胜的同时能学有所得，得有所用！