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[其他] 急腹症问诊技巧

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发表于 2017-1-20 08:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

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急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起,也可来自某些腹外疾病。很多临床科室,如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。但多见于外科。

因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素,给早期诊断带来困难。

在病情尚不明朗,许多化验检查还没做,特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时,如何在尽可能短的时间内,对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”,或初步诊断,或为进一步检查提供个思路,是我们面临的首要问题。

腹痛是个主诉症状,其很多内容,要靠病人自己或其家属叙述,这些资料主要是靠问诊获得,可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。

要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西,必须要有一个合理的问诊方法。

问哪些内容?

1,开始发作的时间、环境

2,疼痛部位,让患者指出。

3,放射。此时不要问诱导式问题,如疼痛是否起源于胸部中并放射到左臂内侧等,有些患者此时会给出假阳性的回答。

4,疼痛性质。

5,持续时间。

6,发作频率。

7,诱发因素。对于怀疑心绞痛的患者要注意询问5E:

用力(exertion)、情绪(emotion)、饮食(eating)、环境变化(environmental change如受凉)及***(erotica)。其它如**、运动、咀嚼吞咽、深呼吸、排尿便、月经、咳嗽、喷嚏、排便用力等。

8,缓解因素。

9,伴随症状。伴发的其他阳性症状,如发热寒战,恶心呕吐,呼吸困难等。

10,以前的诊断和治疗。

什么样的问诊方法才算合理呢?

1.首先问诊要程序化

也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些,必须提前设计好,不能东一榔头,西一棒槌,把病人问烦了,我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。

2.言简意赅

也就是说问话不仅要精练,还要通俗易懂,不能让病人存在理解障碍。

腹痛的问诊内容主要有:出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。

今天我们重点谈询问发病时间和疼痛部位

(一)问发病时间

下面有一种问法:

病人:大夫,我肚子疼。

大夫:多长时间了?

这种问法合适吗?

回答这个问题之前,先让我们来看一个例子:一个病人,前天上午腹痛发作,今天上午来看病,如果你问他多长时间了,他会说:三天。其实只有48小时!因为很多情况下病人说的是“虚岁”,而我们要的是“周岁”。很显然,“多长时间了?”的问法不合适。正确地问法应该是:肚子疼从什么时候开始的?

如果这样问我们可能得到三种答案:

1.能说出准确的发病时间

这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。

2.说出大概时间

只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。

3.说不出发病的时间

这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说,如果他说晚上发病,我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。

至此,我们已经问出了一个发病的时间,那我们是不是就可以确认这个时间了呢?

不见得!

譬如说,一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。

如果我们继续问,昨天下午四点以前痛不痛?

有的会说:其实早晨起来就有点痛。只是不明显,到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。

这是我们临床上经常遇到的一种情况:病人开始说的发病时间,其实是他感觉疼痛比较明显的时候!可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚!

小结:时间问诊主要是三句话

(1)肚子疼从什么时候开始的?

(2)在那以前疼不疼?

(3)确实不疼吗?

示例:

病人:大夫,我肚子痛。

问:从什么时候开始的?

答:今天上午。

问:几点?

答:9点左右。

问:9点以前疼不疼?

答:昨天晚上就有点疼,不过不明显。

问:昨天晚上几点?

答:10点左右。

问:昨天晚上10点以前疼不疼?

答:不疼。

问:确实一点也不疼?

答:一点也不疼!

好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。

(二)问腹痛的部位:

腹痛的部位很重要,因为它往往代表着病变的部位,而病变的部位是我们最想知道的。

腹痛的部位涉及以下几个方面:初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。

最先出现的腹痛部位,常是病变所在部位,如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。

最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛,其最痛之处仍在上腹部。

固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这!譬如固定的右上腹痛,我们会首先考虑右上腹的病变,如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等,而不会去考虑左肾疾病,更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。

有的病人腹痛开始时是一个部位,后来变成了另外一个部位,这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛,通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在,譬如,如果是转移性右下腹痛,我们可以考虑急性阑尾炎,转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。

虽然转移性腹痛有很强的病位指示性,但也有被其蒙骗的时候,譬如同是转移性右下腹痛,有的是急性阑尾炎,有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术,打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧,为什么会出现转移性右下腹痛?急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的,当炎症局限于浆膜以内时,阑尾炎的疼痛属于内脏痛,表现为上腹或脐周痛,当炎症侵及浆膜时,就会引起右下腹壁层腹膜的炎症,从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛,出现定位准确的右下腹痛。可以看出,它有一个从粘膜-粘膜下层-肌层-浆膜层-壁层腹膜的发展过程,所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成,最少也得2-3小时,长的可以十几个小时,一般需要6-8小时。胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛,开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛,然后出现右下腹痛,这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的,速度可以很快,有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说,如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的,绝对不是急性阑尾炎。

某些内脏器官病变时,在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象,称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近,有的在远离病变脏器的区域。

临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析,有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人,如果他伴有右侧的肩背疼痛,我们可以认为他是肝胆疾病;一个侧腹部疼痛的病人,如果其疼痛向外**放射,我们可以肯定的说,他的病位在输尿管。

一般来说,临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。


发表于 2017-2-2 09:22 | 显示全部楼层
学习了,谢谢。
发表于 2017-2-6 16:12 | 显示全部楼层
很好,学习了。
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