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[病案讨论] 抽动障碍

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发表于 2017-1-17 09:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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抽动障碍指起病于儿童时期,主要表现为不自主的、无目的、反复的、快速的运动抽动和发声抽动,并可共存注意力不集中、多动、强迫障碍或其他行为症状。按临床特征和病程不同,分为以下几类:①短暂性抽动障碍;②慢性运动或发声抽动障碍;③Tourette综合征(简称TS)又称为发声和多种运动联合抽动障碍多发性抽动、抽动-秽语综合征,是一种复杂的、慢性神经精神障碍。患病率为0.1%~0.5%,多见于男性,男女发病之比为3~5∶1。大多数起病于4~12岁。病因尚未明了,可能是由于遗传因素、神经生化因素及环境因素等在发育过程相互作用的结果。

     [问诊要点]

     1.详细了解起病过程,起病年龄,诱发因素。

     2.抽动首发症状,涉及部位及发展过程。

     3.严重程度如何,对患儿造成什么影响,伴发有哪些行为症状。

     4.诊查及治疗的经过。

     5.家庭成员有无类似疾病。

     [体检要点]

     1.完成全面体格检查包括神经系统检查,尤其肢体运动、肌力、张力、共济协调运动功能;有无锥体系体征。

     2.眼角膜有无异常色素环等。

     [精神检查要点]

     1.观察抽动部位、频率、持续时间,患儿在不同场所和活动中抽动症状有何改变。

     2.自我对疾病的认识及控制性。

     3.情绪的稳定性。

     4.活动量以及有无强迫性动作和强迫观念的表现。

     5.有无秽语和猥亵行为等。

     6.有无精神病性症状。

     7.有无自伤行为。

     [辅助检查]

     1.完成血、尿、粪常规,肝功能检测。

     2.血沉、抗“0”、黏蛋白测定。

     3.必要时进行血清病素学测定如巨细胞病毒、弓形体感染等。血浆铜蓝蛋白测定。

     4.心电图、脑电图、头颅CT或MRI检查。

     5.抽动严重程度的心理评估可采用抽动障碍评分(TIS),抽动总量评分(TTS)和耶鲁抽动症整体严重程度量表(YGTSS)评分。对共病的诊断评定,可进行Achenbach儿童行为量表评定;Conner多动问卷评定;耶鲁强迫量表评定;症状自评量表(SCL-90)等。

     [诊断要点]

     1.符合CCMD-3诊断标准——

     症状标准 表现为多种运动抽动和一种或多种发声抽动,多为复杂性抽动,二者多同时出现。抽动可在短时间内受意志控制,在应激下加剧,睡眠时消失。

     严重标准 日常生活和社会功能明显受损,患儿感到十分痛苦和烦恼。

     病程标准 18岁前起病,症状可延续至成年,抽动几乎天天发生,1天多次,至少已持续1年以上,或间断发生,且1年中症状缓解不超过2个月。

     排除标准 不能用其他疾病来解释不自主抽动和发声。

     2.临床分型 TS属抽动障碍的一种类型,不再分型,如临床患者患有共病则可并列,如TS共患强迫障碍、TS共患ADHD。

     3.鉴别诊断

     (1)风湿性舞蹈病 有舞蹈样异常运动,不自主动作,亦可涉及面部(似鬼脸动作),但无不自主发声或秽语,有肌张力减低及风湿热体征和实验室阳性结果,同时,对抗风湿治疗有效,可与TS鉴别。

     (2)肝豆状核变性(Wilson病) 是铜代谢障碍所引起,多数为隐匿缓慢起病,少数为急性起病。表现有肝损害,锥体外系体征及精神障碍;裂隙灯检查可见有角膜K-F环;血浆蓝蛋白降低;颅脑CT可见尾状核和豆状核等部位低密度改变,可资鉴别。

     (3)肌阵挛 是癫痫发作一种类型,可发生于任何年龄。每次发作持续时间短暂,常伴有意识障碍,脑电图高度节律异常棘慢波或棘慢、尖慢波综合,无发声抽动,不能用意志控制发作,抗痉药治疗可控制发作。

     (4)迟发性运动障碍 主要见于应用抗精神病药期间或突然停药后所发生的不自主运动障碍。

     (5)急性运动性障碍 表现为突然不自主运动、震颤、张力障碍、扭转痉挛或舞蹈样动作,大多由于应用某些药物所引起副反应,如左旋多巴、甲氧普胺(胃复安)、中枢**以及抗精神病药物等所引起。一般停药后症状可消失,鉴别不难。

     (6)儿童精神分裂症 可有装相、做鬼脸表情,类似抽动症状,但有异常行为、幻觉、妄想等分裂症症状可以区别。

     [病历记录要点]

     1.详细了解起病过程,起病年龄,诱发因素。

     2.抽动首发症状,涉及部位及发展过程。

     3.症状严重度,抽动频率,对患儿造成什么影响,伴发有哪些行为症状,共病情况。

     4.诊查及治疗的经过。

     5.家庭成员有无类似疾病。

     6.体格检查包括神经系统检查,尤其肢体运动、肌力、张力、共济协调运动功能;有无锥体系体征;眼角膜有无异常色素环等。

     7.辅助检查和心理评估结果。

     8.精神检查要点。

     9.用药治疗史、包括药物种类、剂量、效应、服药的依从性、副反应等。

     [门急诊处理]

     1.对于诊断明确为TS的患儿,应及时进行治疗。

     2.对患儿及其家长说明治疗的目的,以取得合作。

     3.根据治疗的目标症状选择药物,一是针对抽动症状;一是针对共病行为症状。

     4.通过治疗见效,一般需维持治疗1~2年,勿骤然停药。

     5.可采用综合干预,包括药物治疗、心理治疗相结合。

     6.制订药物治疗方案。

     针对抽动症状的药物治疗——临床常用的药物,包括氟**醇、泰必利、利培酮、奎硫平、盐酸可乐定、**、丙戊酸钠及肌苷等。处方:

     (1)氟**醇片2mg×100,用法:2mg,每日2次,口服;或

     泰必利片0.1g×100,用法:0.05g,每日2次,口服;或

     利培酮片1mg×20,用法:0.5mg或1mg,每日1次,口服

     (2)盐酸可乐定片0.075mg×10,用法:0.075mg,每日2次,口服

     (3)**2mg×100,用法:1mg,每日2次,口服

     (4)丙戊酸钠片0.2g×100,用法:0.1g,每日2次或每日3次,口服

     肌苷0.2g×100,用法:0.2g,每日3次,口服

     针对共病行为症状和药物——

     TS+ADHD选用盐酸可乐定、三环类抗抑郁药、利培酮治疗,中枢**慎用。处方:

     (1)盐酸可乐定片0.075mg×10,用法:0.075mg,每日2次,口服

     (2)多虑平片25mg×100,用法:12.5mg,每日2次,口服;或

     阿米替林25mg×100,用法:12.5mg,每日2次,口服

     (3)利培酮片1mg×20,用法:0.5mg,每日2次,口服

     TS+OCD选用氯丙咪嗪、氟伏沙明、氟西汀或舍曲林治疗。处方:

     氯丙咪嗪片25mg×48,用法:12.5mg或25mg,每日2次,口服;或

     氟伏沙明片50mg×30,用法:50mg,每晚1次,口服;或

     氟西汀胶囊20mg×14,用法:20mg,每早1次,口服

     TS+SIB(自伤行为)可应用氟**醇合并卡马西平、**、盐酸可乐定治疗。处方:

     (1)氟**醇片2mg×100,用法:2mg,每日2次,口服

     (2)卡马西平片0.1g×100,用法:0.1g,每日2次或每日3次,口服;或

     **2mg×100,用法:1mg,每日2次,口服;或

     盐酸可乐定片0.075mg×10,用法:0.075mg,每日2次,口服

     7.根据患儿具体情况,症状的严重程度和损害的程度(对日常生活、对家庭、对学习所造成的干扰和影响),有计划、有步骤地实施心理健康教育、心理行为治疗及家庭系统疗法等。

     8.合理安排日常生活,避免过度紧张疲劳,合理营养,充足睡眠,减少电子游戏活动,避免长时间看电视或上网。生活环境居室尽量减少噪音、喧闹。避免学习负担过重加重压力。

     9.合理教育管理,保持良好家庭氛围的环境,增强沟通、关心和支持,避免歧视或惩罚。


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发表于 2019-8-24 11:54 | 显示全部楼层
有抽动总量评分(TTS)和耶鲁抽动症整体严重程度量表(YGTSS)评分。
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