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[临床经验交流] 《诊室的故事》-----请分析诊断治疗及纠错(更新在12楼)

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发表于 2017-1-11 17:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 jjmjZy 于 2017-1-16 17:10 编辑

     为使大家更好讨论和交流,故事中有些为虚构部分、故事中的人物(包括各级医生)并非真实人物,请勿对号入座、并对其攻击,谢谢!

     故事发生在8月中旬,黄某某,男,47岁,汉族,农民。因为发热、恶心呕吐,腹泻2次,到当地诊所就诊,诊所诊断为急性肠胃炎,给予:安痛定2ml。庆大霉素 8万单位 、肌肉注射,口服助消化药。治疗一天后腹泻等胃肠道症状好转,但还是发热且出现咽喉疼痛,故到镇医院就诊,镇医院考虑为:上感,咽喉炎,给予:复方氯化钠500毫升十头孢曲松钠 3.0(皮试阴性)静脉滴注。5%葡萄糖500毫升十病毒唑0.5十10%氯化钾10毫升   静脉滴注。治疗2天后患者乃发热咽喉疼痛,且头痛腰痛,尿量少,尿淡红色,故急到县人民医院就诊,查:体温:38.7。脉搏:97次/分,呼吸:23次/分,血压:85/55mmhg。神清,精神较差,酒醉貌,眼周、颈部、胸前发红,浅表淋巴结无明显肿大,口腔红,上腭部有数十个针尖大小的出血点,咽红,两腋窝均有十几个大小不一的出血点,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律:98次/分,律齐无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,双肾区叩击痛阳性,肠呜音3-5次/分。四肢活动自如,生理反应存在,病理反射未引出,血常规:淋巴 37%,血小板:70x10x9。血色素:90g/L,异淋(十),尿常规:红细胞(十十十),蛋白(十),血BUN:14mmol/L。C02Cp:18mm0l/L。

请分析诊断?
请纠错?


        患者在县医院治疗3天后,患者热退,面红症状消失,咽喉疼痛消失,无恶心呕吐,尿量多(4500ml/日)每天补液量3500ml,患者出现头晕,腹胀,全身乏力等症状,查:体温:36.3度,脉搏:90次/分,呼吸:22次/分,血压:100/65mmhg,神清,精神较差,嗜睡状,咽无充血发红,上腭无出血点,两肺呼吸音清,无干湿性啰音,心律:90次/分,律较齐,心音低顿,腹膨隆,叩诊呈鼓音,肠呜音2次/分,腱反射降低,病理反应未引出,查中心静脉圧:4CmH20。心电图示:Q-T间期延长,ST段下降,丅波倒置,出现U波。

请分析患者的现诊断?
进一步需做哪些辅助检查?
如何治疗?

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发表于 2017-1-11 19:07 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2017-1-11 19:12 编辑

读着楼主的诊室故事,有所感悟和想法,就事论事说一说,不对拍砖!
临床分析
1.病初辅查与查体资料欠缺,根据症状初步诊断为急性胃肠炎
青壮年男性患者,秋季发病,病初表现为发热、腹泻、恶心呕吐。但查体资料不全,没有辅助检查资料。显然,临床只是根据症状下诊断,难免跑偏。上述症状既可以是消化道本身疾病,也可以是其它疾病累及消化道出现的继发症状。
2.腹泻缓解,再添咽痛,提示病程本质无好转,急性胃肠炎不能解释。此时,缺欠的仍是查体和辅查内容,延续经验再诊上呼吸道感染,咽喉炎。仔细分析上呼吸道感染除发热咽痛外,常常伴有咳嗽、流涕、喷嚏等卡他症状,同样,咽痛病因与上类似,既可以为原发病变,也可为其他疾病的继发表现。此时诊断上感,似乎陷入“头痛医头,脚痛医脚”的怪圈。
3.按上感抗感染治疗无效,再添腰痛、尿少、血压低,出血倾向,提示病情加重,有脓毒症、肾损害之表现。单纯依靠症状,不看辅查,本例需诊断考虑某种累计全身系统的疾病,如成人传染性单核细胞增多症和流行性出血热;结合查体和辅助检查资料,本例初步诊断似乎趋于明朗化。初步诊断:肾综合征出血热。下一步需完善流行病学资料。查HFRS-IgM抗体,协助诊断;可查EB病毒作排除诊断。
4.患者后期表现与病程经过符合HFRS多尿期伴低钾血症的特点。治疗上需注意注意出入量平衡。水电解质紊乱。加强支持与对症治疗。
临床诊断

肾综合征出血热(HFRS)
诊断依据:(1)青年男性,急性发病;(2)以发热、头痛、腰痛、皮肤特异性充血及皮肤出现倾向、低血压、少尿、多尿等症状为主要表现;(3)辅助检查:周围血中发现异型淋巴细胞、血小板减少;尿中有蛋白。(本例尚缺乏特异性抗体作确诊依据)


个人浅见


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发表于 2017-1-11 21:42 | 显示全部楼层
纵观整个病史,患者三红三痛都表现出来了,即颜面,颈,胸部红,醉酒貌,三痛即头痛,眼眶及腰痛
病例比较典型,发热期,低血压休克期,少尿期,多尿期,都表现出来了,
故诊断考虑流行性出血热。
注意监测血常规,尿常规,肾功能,离子,凝血,流行性出血热抗体,
患者中心静脉压偏低,心律快,可能存在容量不足,结合多尿期,及心电图表现可能存在低钾血症,也要注意心肌损害。可以监测心肌酶,bnp,完善心脏彩超等检查。

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发表于 2017-1-12 09:28 | 显示全部楼层
学习了,谢谢。
发表于 2017-1-12 13:42 | 显示全部楼层
患者:“三红三痛”症状,即颜面,颈,胸部红,醉酒貌,三痛即头痛,眼眶及腰痛。
此病例比较典型,五期,即发热期,低血压期,休克期,少尿期,多尿期,都表现出来了,故诊断应该考虑:流行性出血热。

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发表于 2017-1-12 13:45 | 显示全部楼层
同意楼上老师观点、我本人认为;“复方氯化钠500毫升十头孢曲松钠 ”合同有禁忌不合理;两者合用 易产生不相溶性…!!!

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发表于 2017-1-13 07:15 | 显示全部楼层
anne医生 发表于 2017-1-11 19:07
读着楼主的诊室故事,有所感悟和想法,就事论事说一说,不对拍砖!
临床分析
1.病初辅查与查体资料欠缺, ...

老师,楼主内容中,复方氯化钠加头孢曲松,这样合理吗?我怎么觉得不能可以用复方氯化钠应该0.9%NS溶液呢

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发表于 2017-1-13 07:48 | 显示全部楼层
同意豆版的意见。头孢曲松不能与复方氯化钠溶液相配。该病例反过头来,从整体分析看,单从用药角度分析,可能存在以下欠合理处:1.庆大霉素的应用可能加重肾损害;2.头孢曲松不能与复方氯化钠溶液相配。六楼医友已有解释,不再重复。3.上感的话,上来就用头孢三代抗生素,似乎也不妥。因为上呼吸道感染90%属于病毒感染,应用抗生素除非有其它感染支持,否则,一般不用。
就事论事,谈点自己的想法。

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发表于 2017-1-13 15:40 | 显示全部楼层
流行性出血热

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发表于 2017-1-14 15:16 | 显示全部楼层
根据病史描述该患者出现"三红三痛”症状,即颜面,颈,胸部红,醉酒貌,以及头痛,眼眶及腰痛,符合出血热体征,应该考虑流行性出血热。
出血热不是鼠疫,而是一种由病毒所致的经鼠传播的急性传染病.出血热的病名全称是流行性出血热,目前国际上统称为肾综合征出血热.引起出血热的病毒是汉坦病毒.这种病毒侵入人体后直接作用于全身毛细血管和小血管,引起广泛的血管壁损伤,使血管壁的通透性增高,导致组织或器官的水肿,从而出现全身皮肤粘膜的充血或出血,如病人的面颊,鼻,颈部,前胸,上臂等处发红或有出血点,并危及心,肺,脾,胃,肾,脑垂体,肾上腺等多处脏器;有些病人还有广泛的微血栓形成,极易出现严重的水电解质酸碱平衡紊乱.最为严重的是损害人的肾脏,重者往往死于尿毒症肾功能衰竭.病毒还会作用于神经系统,引起严重的头痛,眼眶痛,腰痛及全身疼痛,病人普遍出现高热.重症或未能及时治疗的病人,后期往往出现心力衰竭,肺肿,自发性肾破裂等严重并发症.如果对早期病人不细心鉴别,很容易误以为是“感冒”.
“寒热脸红酒醉貌,头痛乏力象感冒;皮肤粘膜出血点,呕吐腹泻蛋白尿”.这是当地基层医务人员早期发现病人的经验总结,也是普通老百姓认知出血热的基本点,大家可以据此对出血热有个初步的认识.
安痛定的药理作用与出血热发病的机理并不密切相关的,只能在高热等症状时起缓解作用,在出血热病例中尽量不要应用.关系预后效果.

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头像被屏蔽
发表于 2017-1-15 22:46 | 显示全部楼层
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发表于 2017-1-16 17:04 | 显示全部楼层
感谢各位老师的关注和分析!
1:该患者的诊断各位老师都已经分析岀来了:流行性出血热(肾型)。
2:纠错:(1):就像anne老师说的肾功能出现问题的使用庆大霉素,从而加重肾脏损害。
                 (2):就像踏青老师说的发热使用安痛定,从而影响愈后。
                 (3):就像Kaixind0u1老师说的复方氯化钠十头孢曲松钠针静脉滴注,因为复方氯化钠注射液中含有钙剂,与头孢曲松钠有配伍禁忌,产生沉淀或混浊,所以不能一起配伍。
                  (4):患者为流行性出血热少尿期、在没有测电解质的情况下使用氯化钾,从而易导致高钾血症的风险增高。
                  (5):就是anne老师说的上感使用头孢曲松钠,不合理使用抗生素。


下部现阶段的诊断:anne老师和旧日足迹超版已经分析的很清楚了,根据出入量的不同、中心静脉压下降,患者出现了低血容量,精神症状,腹胀、心律,特别是心电图表现均提示:低钾血症(多尿期)。
进一步检查:电解质,肾功能,血气分析心肌酶谱,血常规、尿常规等检查。
治疗:休息,䃼充血容量,纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡,对症等治疗。

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发表于 2017-1-16 17:07 | 显示全部楼层
本帖最后由 jjmjZy 于 2017-1-16 17:08 编辑

病因  
由流行性出血热病毒(汉坦病毒)引起。
1.宿主动物和传染源
主要是小型啮齿动物、包括野鼠及家鼠。
2.传播途径
主要传播为动物源性,病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出,鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。
3.人群易感性
一般认为人群普遍易感,隐性感染率较低,一般青壮年发病率高,病后有持久免疫力。
临床表现  听语音
出血热潜伏期一般为2~3周。典型临床经过分为五期:发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。
1.发热期
主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。
起病急,有发热(38℃~40℃)、三痛(头痛腰痛、眼眶痛)以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛腹泻、全身关节痛等症状,皮肤黏膜三红(脸、颈和上胸部发红),眼结膜充血,重者似酒醉貌。口腔黏膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或淤斑,或呈条索状、抓痕样的出血点。
2.低血压休克期
多在发热4~6日,体温开始下降时或退热后不久,主要为失血浆性低血容量休克的表现。患者出现低血压,重者发生休克。
3.少尿期
24小时尿量少于400ml,少尿期与低血压期常无明显界限。
4.多尿期
肾脏组织损害逐渐修复,但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复,以致尿量显著增多。第8~12日多见,持续7~14天,尿量每天4000~6000ml左右,极易造成脱水及电解质紊乱。
5、恢复期
随着肾功能的逐渐恢复,尿量减至3000ml以下时,即进入恢复期。尿量、症状逐渐恢复正常,复原需数月。
检查  
1.常规检查
(1)血常规 早期白细胞总数正常或偏低,3~4日后即明显增高,多在(15~30)×109/L,异型淋巴细胞在1~2病日即可出现,且逐日增多,一般为10%~20%,部分达30%以上;血小板明显减少,低血压及少尿期最低,并有异型、巨核血小板出现,多尿后期始恢复。红细胞和血红蛋白在发热期开始上升,低血压期逐渐增高,休克期患者明显上升,至少尿期下降,其动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要指标。
(2)尿常规 显著的尿蛋白是本病的重要特点,也是肾损害的最早表现。尿中还可有红细胞、管型或膜状物(是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物)。
2.血液生化检查
(1)尿素氮及肌酐 低血压休克期轻、中度增高。少尿期至多尿期达高峰,以后逐渐下降,升高程度及幅度与病情成正比。
(2)电解质 血钾在发热期可有降低,休克期仍低,少尿期上升为高血钾,多尿期又降低。但少尿期亦有呈低血钾者。血钠及氯在全病程均降低,以休克及少尿期最显著。血钙在全病程中亦多降低。
(3)二氧化碳结合力 发热后期即下降,低血压休克期明显,少尿期亦有下降,多尿期逐渐恢复至正常。
3.凝血功能检查
凝血因子大量消耗,血小板下降,凝血酶原和部分凝血活酶时间延长,纤维蛋白原降低。继发性纤溶亢进表现为凝血酶凝固时间延长,纤维蛋白降解物增加及优球蛋白溶解时间缩短。血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。
4.特异性抗原、抗体和病原学检查
早期用免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验(ELISA、胶体金法在血清、尿沉渣细胞可查特异性抗原。检测血清特异性抗体IgM1:20以上和IgG抗体1:40为阳性,恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高者也可诊断。RT-PCR法检测血清中病毒RNA,可用于早期诊断。
发表于 2017-1-18 00:13 | 显示全部楼层
感谢姜老师提供的精彩病例并进行总结
发表于 2017-1-18 15:19 | 显示全部楼层
感谢老师提供病例!又学习了不少!

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