骨髓异常增生综合症，，怎么治？

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干了十余年的乡村医生，亲属得了这个病，自己却没听到过，请各位看看这个，给个治疗健意。在线等！！！

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现在 是化疗好，还是不化疗好？现在病人没有什么不好的地方，偶尔发烧，活动后心悸。

程*

发热我用甘温除大热的补中益气汤加减，可加青黄散（青黛、雄黄），脾肿大加大黄蜇虫丸，轻度贫血加归脾丸，重度输血。真是我个人经验，病人生活现可自理。

程*

参照七版内科学，骨髓异常增生综合症，目前治不了，本地一例全国各大医院治遍无明显改善。

程*

参照七版内科学

程*

我这有一例，西京、河医，专家讲治不了。

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从症状入手，用中医的辨证论治入手，有的时候既然现代医学认为不治，何不从自救开始？

w****y

骨髓增生异常综合征（MDS）患者常见的认识误区
发表者：代喜平 4043人已读
    骨髓增生异常综合征（英文名称myelodysplastic syndromes, MDS）是多发生于老年人的常见血液疾病，其特点是：（1）骨髓造血细胞发育、成熟障碍，也就是病态和无效造血，引起造血功能衰竭，导致红细胞、白细胞和血小板减少，临床出现贫血、发热和出血。（2）骨髓恶性肿瘤细胞增殖，高风险向急性白血病转化。由于本病的概念较为抽象，晦涩难懂；临床分型繁多，每位患者的自然病程和预后存在很大差异；治疗的措施、方法和用药也非常个体化。因此患者常常存在诸多认识上的误区，现阐述如下。
误区一：MDS就是白血病前期，最终都会转化为急性白血病
早在1949年，Hamilton-Paterson就提出了白血病前期性贫血的概念。意思是说，有少数白血病患者，之前就存在一个较长的贫血时期或阶段。至于白血病前期，是指在白血病出现之前，患者存在一段时间难以确定性质的血液学异常，因此说，白血病前期是在白血病发生后作出的回顾性诊断。MDS中有相当一部分患者，特别是RCMD型、RAEB型的患者，随着病情的发展可转化为急性白血病，这些患者可以称为白血病前期。此外，一些骨髓增殖性疾病如真性红细胞增多、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症也有少数会转化为急性白血病。
MDS总的发展方向有3种类型：①约1/3的病人会发展为急性白血病，部分病人2年内就进入急性白血病阶段，而有些病人5-10年后，甚至更久才发展为急性白血病，多数患者会逐步发展为骨髓造血功能衰竭，并向急性白血病转化②长期处于MDS状态，而不发展为白血病；③少数病人经治疗后临床症状好转或消失，血象、骨髓象基本恢复正常或明显改善。
可见MDS并不全是白血病前期，只有那些病情进展转化为急性白血病的部分病人才能称为白血病前期。也不是所有的MDS患者都会发展演化为急性白血病，特别是一些低危患者，如难治性贫血（RA）、难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS）、MDS伴单纯5q-等类型，转化为急性白血病的几率很低，甚至长期处于MDS阶段，而很少或根本不发展为白血病。
2.误区二：为什么每个患者的治疗方法和措施都不同？
临床工作中，很多患者都存在这样的疑问：我们的诊断都是MDS，为什么治疗方法和措施不同呢？这个问题可以从以下几个方面阐述。
①首先要明确MDS代表了一组或一类性质不同的骨髓造血细胞发育异常的疾病，并非单一的疾病，不同类型的MDS治疗方法必然不同。MDS骨髓造血细胞发育异常包括红细胞、中性粒细胞及其前体细胞、巨核细胞等，涉及到多种染色体、致病基因、分子学异常，临床中根据外周血象、骨髓形态等可分为多种亚型，目前广泛采用的是WHO分型，包括难治性血细胞减少伴单系病态造血（RCUD），难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS），难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD），难治性贫血伴原始细胞增多-1（RAEB-1），难治性贫血伴原始细胞增多-1（RAEB-2），MDS-未分类（MDS-U），MDS伴单纯5q-。
②MDS患者自然病程和预后差异性很大，因此治疗中要考虑这些因素。目前MDS比较常用的预后系统有国际预后积分系统（IPSS）和WHO分型预后积分系统（WPSS）。IPSS积分系统把疾病分为低危组、中危-1组、中危-2组、高危组。 WPSS把疾病分为极低危组、低危组、中危组、高危组、极高危组。一般来讲，目前的MDS治疗要根据危险度分组决定治疗方案和策略。相对低危组MDS患者治疗包括支持治疗（成分血输注、造血因子治疗）、免疫调节剂、去甲基化治疗，一般不推荐化疗及造血干细胞移植。相对高危组患者需要高强度治疗，包括去甲基化、化疗和造血干细胞移植，但高强度治疗有较高的治疗相关并发症和病死率，不适合所有患者。
③MDS是一种年龄跨度较大的疾病。在我国和亚洲，发病年龄有年轻化倾向。临床中有少数儿童和青少年MDS，部分成年人MDS，但大多数还是为老年人患病。因此，在制定治疗方案和措施时，除根据MDS患者的预后积分外，还要结合患者年龄、体能状况、合并症和伴随疾病、治疗意愿和依从性等进行综合评定，选择个体化的治疗方案，以适合每一位患者，防止治疗的过度和不及。
3.误区三：MDS无特异性治疗方法，是不治之症。
虽然目前该病属于难治性血液疾病，但随着发病机理认识的深入，新药物的开发，以及临床研究的进展，MDS的疗效已经较既往有很大进步和提高，很多患者获得了治愈的机会，部分患者能够长期生存，无论是生存期或生活质量都有明显的提高。
沙力度胺、雷力度胺和去甲基化药物（地西他滨、阿扎胞苷）治疗是公认的有效治疗骨髓增生异常综合征的新兴药物。雷力度胺对MDS伴单纯5q-病人有独特疗效；去甲基化药物地西他滨、阿扎胞苷可有效延长骨髓增生异常综合征患者转化为急性髓细胞白血病的时间、延长总生存期，并可显著改善患者的生活质量；支持治疗可以通过输血、细胞生长因子治疗解除患者血细胞减少引起的贫血、出血、感染等症状；低强度治疗通过采用免疫抑制剂，**正常的残存造血干细胞并改善病态造血克隆的造血效率。这些措施和方法大大提高了MDS的治疗效果。
我们在临床中结合上述分层治疗，积极介入中药治疗，以“髓毒劳”辨病，治疗以补肾健脾，养血生血，兼顾解毒抗癌。在此基础上辩证治疗，分为脾肾阳虚、肝肾阴虚、热毒内结三型，分别施以温补脾肾、滋补肝肾、清热解毒等治疗方法，常收到满意疗效。特别是我们应用地西他滨+亚***或复方黄黛片为主的治疗，对高危患者尤为显效。
总之，MDS的药物治疗虽然起效较慢，但只要我们树立长期坚持治疗的理念，绝大多数患者都能获得不错的效果。在现时代，那种“MDS是不治之症”的概念已经过去。

w****y

治疗

MDS治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言，MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。根据MDS患者的预后积分，同时结合患者年龄、体能状况、依从性等进行综合评定，选择治疗方案。低危组MDS治疗包括成分血输注，造血因子治疗，免疫调节剂，表观遗传学药物治疗。低危组患者一般不推荐化疗及造血干细胞移植，但年轻低危组患者能耐受高强度治疗，有望产生更好的效果/风险比和无进展生存及总生存率。

高危组MDS预后较差，易转化为AML，需要高强度治疗，包括化疗和造血干细胞移植。高强度治疗有较高的治疗相关并发症和死亡率，不适合所有患者。

支持治疗

包括输血、**（Epo）、粒细胞集落**因子（G-CSF）或粒-巨噬细胞集落**因子（GM-CSF）。为大多数高龄MDS、低危MDS所采用。支持治疗的主要目的是改善MDS症状、预防感染出血和提高生活质量。

1输血

除MDS自身疾病原因导致贫血以外，其他多种因素可加重贫血，如营养不良、出血、溶血和感染等。在改善贫血中，这些因素均应得到处理。

一般在Hb<60g/L，或伴有明显贫血症状时输注红细胞。老年、代偿反应能力受限、需氧量增加，可放宽输注，不必Hb<60g/L。

2去铁治疗

接受输血治疗，特别是红细胞输注依赖的MDS患者的铁超负荷若未采取治疗或治疗不当，可导致总生存期缩短。

血清铁蛋白（SF）测定评价铁超负荷，能间接反应机体铁负荷，但SF水平波动较大，易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。对于红细胞输注依赖患者，应每年监测3～4次SF。接受去铁治疗的患者，应依所选药物的使用指南进行铁负荷监测，并定期评价受累器官功能。

去铁治疗（ironchelationtherapy,ICT）可以降低SF水平、肝脏和心脏中铁含量，治疗有效与药物使用时间、剂量、患者耐受性及同时的输血量有关。SF降至500μg/L以下且患者不再需要输血时可终止去铁治疗，若去铁治疗不再是患者的最大受益点时也可终止去铁治疗。常用药物有：去铁胺、去铁酮、地拉罗司。

3血小板输注

建议存在血小板消耗危险因素者（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺细胞免疫球蛋白等）输注点为20×10^9/L，而病情稳定者输注点为10×10^9/L。

4促中性粒细胞治疗

中性粒细胞缺乏患者，可给予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒细胞>1×10^9/L。不推荐MDS常规使用抗生素预防感染治疗。

5促红系生成治疗

Epo是低危MDS、输血依赖者主要的初始治疗，加用G-CSF可以增加红系反应，持续6周。对无反应者，可加量Epo应用，继续治疗6周。对治疗有反应者，一旦取得最大疗效，逐渐减量G-CSF、Epo的应用，直至用最小的剂量维持原疗效。

免疫抑制治疗（IST）

ATG单药或联合环孢素进行IST选择以下患者可能有效：无克隆性证据的≤60岁的低危/中危-1患者，或者骨髓低增生，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推荐原始细胞>5%，伴染色体-7或者复杂核型者使用IST。

近有前瞻性随机对照的研究发现IST与最佳支持治疗生存期相当。对于MDS采用抑制T细胞功能的治疗需慎重。

免疫调节治疗

免疫调节药物（IMiDs）

沙力度胺（thalidomide）治疗后血液学改善以红系为主，疗效持久，但中性粒细胞和血小板改善罕见。尚没能够证实剂量与反应率间的关系，长期应用耐受性差。

来那度胺（lenalidomide）对染色体5q-异常者效果很好，但是标准剂量（来那度胺10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高；对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者，使用来那度胺会导致疾病进展，促进转白。建议5q-患者先使用Epo，无效后换用来那度胺。在使用来那度胺前和过程中检测染色体和p53的突变情况。

表观遗传学修饰治疗

5-阿扎胞苷（Azacitidine，AZA）和5-阿扎-2?-脱氧胞苷（Decitabine，地西他滨）可降低细胞内DNA总体甲基化程度，并引发基因表达改变。两种药物低剂量时有去甲基化作用，高剂量时有细胞毒作用。阿扎胞苷和地西他滨在MDS治疗中的具体剂量方案仍在优化中。高危MDS患者，是应用去甲基化药物的适宜对象；对于低危患者并发严重血细胞减少和/或输血依赖，也是去甲基化药物治疗的合适对象。疗程增加可提高AZA或地西他滨治疗有效率。

1阿扎胞苷（AZA）

MDS中高危患者应用AZA75mg/m2皮下注射或静脉输注共7天，28天为1疗程为目前推荐方案。

AZA可明显改善患者生活质量，减少输血需求，明显延迟高危MDS患者向AML转化或死亡的时间。即使患者未达CR，AZA也能改善生存。

在毒性能耐受及外周血象提示病情无进展的前提下，AZA治疗6个疗程无改善者，换用其他药物。

2地西他滨

地西他滨推荐方案为每天20mg/m2静脉输注，共5天，4周1疗程。

多数患者在第2疗程结束起效，并且在同一时间点达到最佳效果。通常足量应用地西他滨3~4疗程若无效再考虑终止治疗。

细胞毒性化疗

高危组尤其原始细胞增高亚型的MDS预后相对较差，开始宜行类同于AML的治疗，完全缓解率40-60%，但是缓解时间短暂。年老者常难以耐受。年轻（<65岁）、核型正常者化疗后5年总生存率约27%。

预激方案在小剂量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基础上加用G-CSF，并联合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯碱(HHT)或去甲氧柔红霉素（Ida）。国内多使用预激方案，由于MDS多见于老年人群，机体状况较差或常伴有诸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不适于强化疗的因素，因此小剂量化疗为这些患者延长生存期，提高生活质量提供了一种治疗选择。治疗MDS的CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。年龄对于疗效无显著影响，但年龄≥60岁的患者对化疗耐受较差。

造血干细胞移植

异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但随年龄增加移植相关并发症也有所增加。适应证如下：

1FAB分类中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS转化的AML患者生存期短，是Allo-HSCT的适应证。

2IPSS系统中的中危-2及高危MDS是进行Allo-HSCT的适应证。IPSS高危染色体核型的患者预后差，宜进行Allo-HSCT。

3严重输血依赖，且有明确克隆证据的低危组患者，应该在器官功能受损前进行Allo-HSCT。

4MDS患者有强烈移植意愿。

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骨髓增生异常综合征的治疗是内科主治医师考试所涉及的内容，爱爱医医学考试中心网提供内科主治医师考试辅导资料，供广大内科主治医师考试考生参考学习。
一、支持治疗
当患者有明显贫血或伴心、肺疾患时，可输红细胞。RA和RA－S常因反复输血造成铁负荷增加。在有出血和感染时，可输入血小板和应用抗生素。预防性输注粒细胞和血小板对MDS患者无明确疗效。
二、维生素治疗
部分RA－S对维生素B6治疗有效，200～500mg/日静滴，可使网织红细胞升高，输血量减少。
三、肾上腺皮质激素
约10～15%MDS患者，应用肾上腺皮质激素治疗后，外周血细胞计数明显上升，但皮质激素治疗带来的易感染，血糖升高等副作用不容忽视。
四、分化诱导剂
MDS患者恶性克隆中的某些细胞仍保留分化潜能，一些药物能诱导瘤细胞分化。目前常用的有1，25双羟维生素D3，2μg/d口服，用药至少12周。或用维生素D330～60万单位肌注，每日一次，8～28周。在用药中部分患者血象改善。该类药物可引起威胁生命的严重高血钙，故应严密监测血钙变化。13－顺式维甲酸在体外培养中有诱导分化作用，但临床应用不理想，国内多采用全反式维甲酸20mg每日三次口服。小剂量阿糖胞苷对髓性白血病有分化诱导作用，目前已用于MDS，特别是RAEB和RAEB－T，缓解率约30%，10～20mg/m2/d皮下注射，7～21天。但小剂量阿糖胞苷对骨髓的抑制作用仍不能忽视，约15%患者死亡与药物相关。
五、雄激素
炔睾醇（danazol）是目前最常用的男性激素，600～800mgd，持续2～4月，但无确切疗效医^学教育网搜集整理。有报道认为男性激素有加速向急性白血病转化的可能。
六、联合化疗
就多数MDS而言，常规的抗白血病治疗无益。MDS对化疗耐受性低，治疗疗效差，即使获得缓解，缓解期也短。若病人年龄小于50岁，处于RAEB－T临床状态好，可酌情用常规化疗。
七、骨髓移植
当年龄小于50岁，并处于RAEB或RAEB－T，有HLA同型供者，医疗条件允许，可考虑进行同种异体骨髓移植。

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转成白血病了