社区医院病例回顾22：高龄老人复杂情况的社区处理

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：80  职业：城镇居民
【主诉】反复头晕2年，加重伴肢体活动不灵2天
【现病史】始于2年前患者无诱因出现头晕，头发沉，视物模糊，恶心无呕吐，症状逐渐加重，出现肢体乏力，走路有时如踏空感。曾诊于我院查头部CT诊断脑梗塞。曾给予抗血小板聚集，改善循环等治疗症状缓解。昨日患者再次发作头晕，伴右侧肢体活动不灵，流涎、呛咳，言语不流利，不伴发热，否认头痛、复视，无意识障碍，无肢体抽搐，无尿便失禁。病来无胸痛，无腹痛腹泻。饮食欠佳，睡眠增多，二便正常。
反复咳嗽、喘息病史50年，遇感冒或寒冷季节均发病，活动耐量受限，轻微运动后喘息，休息后改善。自服抗菌素止咳平喘药物后可缓解，多次入院治疗。
【既往史】否认高血压、糖尿病史，无脑炎、脑外伤病史，无外伤史，无药物过敏史。


【查体】神志清楚，言语笨拙，扶入病房，查体合作，问答合理。血压140/80mmHg。皮肤黏膜无苍白，口唇无紫绀，颈、下颌部浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。双侧眼球运动自如无眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。双肺呼吸音粗，两肺可闻及少许干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界增大，心律72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿，双侧足背动脉触诊正常。四肢肌张力正常，四肢肌力5级，双侧指鼻试验阴性。双肱二三头肌反射对称存在，双膝腱及跟腱反射对称存在。右侧巴彬斯基征阳性。颈软，无抵抗，克尼格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图：窦性心律，ST-T改变。
X线胸片：心脏呈普大型增大。
头CT示：多发性腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘改变；脑萎缩。
腹部B超：脂肪肝；胆囊结石（多发）；右肾结石。
化验：血常规：白细胞11.30×109/L，中性粒细胞7.8×109/L。
肝功：ALT正常，白蛋白36.1g/L。
甘油三酯 2.29mmol/L，TC、LDLch、HDLch正常。
尿常规：葡萄糖＋。
BUN、Cr正常
Na、K正常，Cl110mmol/L，略升高。

【初步诊断】
1.脑梗塞
2.冠心病 心肌缺血？缺血性心肌病？慢性心功能不全，心功能3级。
3.慢性支气管炎
4.高甘油三酯血症
5.脂肪肝
6.胆囊结石
7.右肾结石
8.低蛋白血症

【讨论】
1.因为在社区医院，该患者治疗的重点在哪里？脑？心？肺？
2.如果深入探讨心脏增大的原因，心血管造影（CTA或DSA）是不可缺少的，基层医院有什么可以替代的检查方法吗？3.根据您的经验请给一个简易的费用不太高的治疗方案？

a****生

1.因为在社区医院，该患者治疗的重点在哪里？脑？心？肺？
根据患者此次就诊的诉求，本例应该把治疗的重点放在脑血管疾病上。但是，鉴于患者为高龄人群，需兼顾心肺功能。
2.如果深入探讨心脏增大的原因，心血管造影（CTA或DSA）是不可缺少的，基层医院有什么可以替代的检查方法吗？
心脏彩超、血糖测定，甲功等检查都是必要的。虽然不能精准探讨心脏增大的原因，但可以找到诊断的线索。作为基础医院，应该可以算作病因寻求的手段。
3.根据您的经验请给一个简易的费用不太高的治疗方案？
本例总的治疗原则：限制输液量与口服药物相结合；抗血小板与抗凝、调脂与稳定血糖相结合。可给予阿司匹林、普伐他汀、卡托普利、欣康等口服；低分子肝素皮下注射；丹参注射液、曲克芦丁入液静滴等治疗。如果血糖高时，液体可用生理盐水或葡萄糖中加胰岛素；血糖不高，液体可用5%葡萄糖或对半液。
个人浅见。

x****n

社区医院病例回顾（22）高龄老人复杂情况的社区处理

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