中医执业医师技能考试操作考点手册

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中医执业医师技能考试操作考点手册

　间接叩诊 - 手指动作、方法、顺序正确。

　　①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。

　　②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。

　　四肢触诊

　　四肢欠温是阳虚的一种表现，四肢厥冷，是亡阳或热邪内闭，身发热而指尖独冷，可能是亡阳虚脱或热闭痉厥的先兆，手足心热是阴虚发热的一种表现，此外，四肢触诊还应注意检查四肢的瘫痪或强直。

　　胸部触诊

　　诊虚里，可辨疾病的轻重。虚里的跳动(即心尖搏动)，在胸部左乳下第四、五肋间，内藏心脏，为诸脉之本。凡按之应手，动而不紧，不缓不急，是宗气积于胸中，为无病之征。其动微而不显的，为宗气内虚。若动而应衣，为宗气外泄之象。若动甚仅是一时性的，不久即复原，则多见于惊恐或大醉后。正常情况下胖人跳动较弱，瘦人跳动较强，不表示病态。

　　按心下，即按胸骨以下的部分的软硬压痛与否，心下按之硬而痛的，是结胸，属实;按之濡软而不痛的，多是痞证，属虚。

　　腹部触诊

　　辨病变的部位、腹痛及症瘕积聚的性质。

　　病变在脘腹(中上腹)属胃、在两胁下(左右侧腹)属肝胆，在脐周围属胃或大小肠，在小腹属肝、膀胱或肾。

　　按压后疼痛减轻的(喜按)，多属虚痛，按压后疼痛加剧的(拒按)，多属实痛、热痛。

　　腹部有块物，按之软，甚至能散的，称之为瘕或聚，多属气滞，部位固定，按之较坚，不能消失的称为瘕积，多属瘀血、痰、水等实邪结聚而成。

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　压痛及反跳痛

　　正常腹部在触诊时一般不引起疼痛，如由浅入深按压发生疼痛，称为压痛。出现压痛的部位多表示所在内脏器官或腹膜有病变存在，如炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。压痛可分为广泛性和局限性。广泛性压痛见于弥漫性腹膜炎;局限性压痛见于局限性腹膜炎或局部脏器的病变。若压痛局限于一点时，称为压痛点。明确而固定的压痛点，是诊断某些疾病的重要依据。如麦氏(McBurney)点(右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处)压痛多考虑阑尾炎;胆囊区(右腹直肌外缘与肋弓交界处)压痛考虑胆囊病变。

　　用一、二个手指(多用拇指)逐渐用力压迫腹部某一局限部位后，手指可于原处稍停片刻，给病人有短暂的适应时间，然后迅速将手抬起，如此时病人感觉腹痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛，表示炎症己波及腹膜壁层。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳统称为腹膜**症，是急性腹膜炎的可靠体征。

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液波(波动感)

　　受检查者仰卧，检查者一手掌放在腹部的一侧，以另一手之手指快速轻打对侧腹部。如对侧手感到波动，则提示腹腔内有大量液体存在。在操作过程中应有一助手以一手的尺侧在受检查腹部正中线加压，以防止腹壁本身为介质传导波动。

　　肺部听诊

　　①听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊1～2个呼吸周期。

　　②听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部(部位同叩诊，前胸、侧胸在每个肋间，至少应听诊3个部位，后胸每个肋间至少2个部位)，左右对称部位进行对比听诊。

　　③呼吸音：A.支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。B.肺泡呼吸音：正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强，、减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。C.支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。

　　④啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。

　　⑤语音共振：嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。正常可听到柔和、模糊的声音。检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。

　　⑥胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音。

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　对光反射检查

　　A、直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔有无立即缩小，移开光源后瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。

　　B、间接对光反射：右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔受检者有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。

　　颈部浅表淋巴结的触诊

　　(1)颈部淋巴结检查

　　检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。

　　(2)腋窝淋巴结检查

　　检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。

　　(3)锁骨上淋巴结检查

　　被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

　　(4)腹股沟淋巴结检查

　　被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。

　　(5)触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项)

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第三站临床答辩分为病史采集、中医临床问答和西医临床问答（含西医知识问答和各种辅助检查结果的判读）三个版块，其考核内容一般不会超出大纲。而且病史采集的思维练习有助于第一站病历书写的条理。所以在本书第一部分，列出了病史采集和知识问答的例题，供大家参考。
这里重点谈谈病史采集。在病史采集过程中（答题中），考生要把思路放宽，给出的主症在哪些疾病中可以出现，会伴随哪些症状，通过了解有无这些症状达到了解疾病的过程。对症状的问诊可以按中医的术语和西医各系统常见的症状相结合，达到比较好的了解。
问诊是医师通过对病人或陪诊者进行有目的询问，以了解病情的方法。问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问时，应根据就诊对象有针对性地进行询问。包括
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。在第三站病史采集中,基本给出了主诉.
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。这是问诊的核心.注意询问
1.发病情况：了解发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序了解主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：了解伴随症状及伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：了解患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
5.发病以来一般情况：结合十问了解患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：了解出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者了解经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

考生在了解上述问诊内容的基础上，结合给出的主诉再结合各系统问诊，不要遗漏重要症状内容：
(1)呼吸系统：咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及**改变的关系。咳痰的颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽**的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。
（2）循环系统：心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和**的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。
（3）消化系统：有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重了。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。
（4）泌尿系统：有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。
（5）造血系统：皮肤粘膜有无苍老、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。营养、消化和吸收情况。
（6）内分泌系统及代谢：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。
（7）神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。
（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。

在问诊中，还要注意中医的问诊特点，比如对一个发热病人问诊时不仅要了解体温多少度，还要了解寒热的特点   
    (一)恶寒发热   
    1．恶寒重发热轻：（病人感觉怕冷明显，并有轻微发热的症状。这是风寒表证的特征，
  由外感风寒之邪所致。）   
    2．发热轻而恶风：（指病人自觉有轻微发热，并有遇风觉冷、避之可缓韵瘟状。这是伤
  风表证的特征，由外感风邪所致。）   
    3．发热重恶寒轻：（指病人自觉发热较重，同时又有轻微怕冷的症状。这是风热表证的特征，由外感风热之邪所致。但某些里热证亦可表现为寒热并见。如肠痈、疮疡、瘟疫及邪毒内陷等，这是正气与邪气剧烈斗争的反应。）   
    (二)但寒不热
   1、新病恶寒：（指病人突然感觉怕冷，且体温不高的症状，主要见于里实寒证。
    2．久病畏寒：指病人经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。）
    (三)但热不寒
    1．壮热；（指高热(体温在39：℃以上)持续不退，不恶寒只恶热的症状，多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段，属里实热证。）
    2．潮热：（指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。下午3—5时(即申时)热势较高者，称为日晡潮热，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。午后和夜间有低热者，-称为午后或夜间潮热。有热自骨内向外透发的感觉者，称为骨蒸发热。．多属阴虚火旺所致，亦可见于瘀血积久，郁而化热者。发热以夜间为甚者，称为身热夜甚，常是温病热入营分，耗伤营阴的表现。）   
    3．微热：（指发热不高，体温一般在38~C172下，或仅自觉发热的症状，多见于温病后期和某些内伤杂病如：气虚发热、血虚发热、阴虚发热、郁热、气阴两虚发热。）
    (四)。寒热往来    ．   
    1．寒热往来无定时；（指病人自觉时冷时热，-天多次发作而无时间规律的症状，多见于少阳病，为半表半里证。）
    2．寒热往来有定时：（指病人恶寒战栗与高热交替发作，每天或2~3天发作1次，发有定时的症状。常见于疟疾。）
上述括弧内的内容考试时不必回答，这是为了考生了解记忆参考的内容。
明代医学家张景岳在总结前人问诊经验的基础上，编成《十问篇》，清代陈修园将其略作修改，而成《十问歌》，即“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。

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好人一生平安好人一生平安好人一生平安

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越看越感觉好难，静下心来，仔细看好书再来凑热闹