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本帖最后由 xzp_dragon 于 2016-12-26 15:27 编辑
【一般情况】女,70岁,城镇居民
【主诉】头晕伴视物旋转、恶心呕吐10天加重2天
【现病史】10天前无明显诱因出现头晕伴视物旋转,恶心呕吐数次(呕吐物为胃内容物),卧床休息后症状可改善,未系统诊治。2天前上述症状再发加重,不敢睁眼,伴全身乏力,进食饮水差,自行于诊所输液治疗(具体不详)病情无改善,为进一步诊治,今来我院。病来无意识障碍,无发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无肢体运动障碍,无抽搐,夜眠欠佳,小便正常,大便干燥。
高血压病史5年,血压最高达180/100mmHg,规律用药,血压控制尚可。
冠心病病史3年,未规律用药,现有劳累后胸闷气短。
【既往史】子宫切除术后14年,有青霉素过敏史。
【查体】意识清楚,精神不振,言语清晰,查体合作,问答合理。血压140/80mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如,双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称,伸舌居中。颈无畸形,气管居中,甲状腺不大。双肺叩诊呈清音,双肺听诊呼吸音粗。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。各关节无红肿,活动不受限,双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级,肌张力正常,指鼻试验稳准。深浅感觉对称正常。腱反射对称正常,双侧巴彬斯基征(-)。颈无抵抗,克匿格氏征(-)。
【辅助检查】
急查
心电图:窦性心律,T波改变。
血离子:钾3.2mmol/L、氯104mmol/L、钠143mmol/L。肌钙蛋白正常。
CT:多发腔隙性脑梗塞(阅片有顶叶深部可见直径约1.0mm病灶,边界模糊)。
次日
血常规:白细胞10.02×109/L。肾功正常。
尿常规:正常。
肝功正常
血糖正常
总胆固醇3.06mol/L,TG,LDL-ch,HDL-ch正常
腹部B超:肝、胆、脾、双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。
胸部正位片:慢性支气管炎合并双肺下野炎变
【初步诊断】
1 脑梗塞
2 高血压病3级 极高危
3 冠心病,心肌缺血
4 低钾血症
5 双肺炎
【治疗】
阿司匹林、氯吡格雷、血栓通、氟桂利嗪,果糖,辛伐他汀,缓释氯化钾,兰索拉唑;克林霉素静点,口服莫西沙星(入院后血压持续不高,未用降压药)。
【讨论】
1.该患者有明确的脑梗塞病灶,但没有急性起病的神经功能缺损,抗血小板用双抗是否小题大做?
2.实践当中,缺血性脑血管病的一级预防和二级预防,大家如何选择抗血小板聚集药物?
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