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[专业资源] 【泌外】鞘膜积液临床路径

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发表于 2016-12-12 18:47 | 显示全部楼层 |阅读模式

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鞘膜积液临床路径
(2016年版)
一、标准住院流程
(一)适用对象。  
第一诊断为儿童鞘膜积液(ICD-10:N43.301),行未闭鞘状突高位结扎术(ICD-9-CM-3:35.13,35.25,35.26,35.34,35.35,35.96)。除外鞘膜积液复发患儿。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2010年)
1.病史:腹股沟或阴囊肿块。
2.体征:腹股沟或阴囊肿块,不可回纳,透光试验(+)。
3.辅助检查:腹股沟、阴囊B超。
(三)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:N43.301疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(四)标准住院日。
标准住院日为1-4日
(五)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
血常规、尿常规、便常规、凝血功能、生化、感筛、胸片、心电图、腹股沟及阴囊B超。
2.根据患者病情进行的检查项目
心脏彩超
泌尿系B超
肝胆胰脾B超
(六)治疗方案的选择。
未闭鞘状突高位结扎术
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
一般无需应用抗生素
(八)手术日。
手术日一般在入院1-3天。
1.麻醉方式:全身麻醉。
2.术中用药:麻醉常规用药。
(九)术后恢复。
术后住院恢复≦天。
基本对症治疗方案。如出现术后感染,可结合药敏结果选择抗菌药物。
(十)出院标准。
体温正常,切口无出血。
(十一)变异及原因分析。
1.存在相关并发症,需要处理干预。
2.围手术期出现病情变化导致住院时间延长,增加住院费用。
二、小儿鞘膜积液临床路径表单
适用对象:第一诊断为鞘膜积液(ICD-10:N43.300)
择期鞘膜切除术(ICD-9-CM-3:1.2002)
患者姓名:            性别:     年龄:     门诊号:         住院号:         
住院日期:       日    出院日期:        日     标准住院日:3-4天
  
时间
  
住院第1天
住院第2天
住院第3天
  
(手术日)
住院第4天
  
(出院日)
  
  
  
  
  
  
  
□      病史询问与体格检查
  
□      完成病历
  
□      常规相关检查
  
□      上级医师查房及术前评估
  
□      向患者监护人交代病情,签署医患沟通、手术同意书
  
□      向患儿监护人交代病情、手术方案、签署手术同意书
  
□      麻醉师探视病人,签署麻醉知情同意书
  
□      早晨再次术前评估
  
□      手术
  
□      完成手术记录和术后病程记录
  
□      向患者家长交代病情及术后注意事项
  
□      上级医师查房,进行疗效评估
  
□      告知如何保护手术创口
  
□      完成出院记录、病案首页、出院证明书
  
□      向患者家长交待出院后注意事项
  
□      将出院小结及出院证明交患者家长
  
  
  
  
  
长期医嘱
  
□      小儿外科护理常规
  
□      二级护理
  
□      普食
  
临时医嘱
  
□      血常规、尿常规、大便常规
  
□      全套生化、血型、凝血功能、感染性疾病筛查
  
□      心电图及正位胸片
  
□      腹股沟B超
长期医嘱
  
□      小儿外科护理常规
  
□      二级护理
  
  
临时医嘱
  
□      拟明日在全麻下行鞘状突高位结扎术
  
□      术前禁食8小时
  
□      常规皮肤准备
  
长期医嘱
  
□      小儿外科护理常规
  
□      一级护理
  
□      术后禁食6小时后半流质
  
□      止血剂
  
□      静脉补液
  
临时医嘱
  
□      今日全麻下行鞘状突高位结扎术
  
□      术前针肌肉注射
临时医嘱
  
□      今日出院
  
  
  
  
主要护理
  
工作
  
□      介绍病房环境、设施和设备、安全教育
  
□      指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
  
□      静脉取血
  
□      协助病人家属对病人手术野清洁
□      宣教、备皮等术前准备
  
□      手术前心理护理
  
□      提醒患者术前禁食、水
□      观察患儿情况
  
□ 术后心理与生活护理
  
□      全麻术后护理
  
□      心电监护
  
□      静脉穿刺置管,术前肌肉注射
□      指导家长如何办理出院手续等事项
  
□      出院宣教
  
病情变异记录
  
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
  
护士
  
签名
  
  
医师
  
签名
  
备注:
1.院内感染(是/否)        院感名称:                  
2.预防性使用抗生素的原因:                抗生素名称:         使用时间:   天
3.延长住院时间原因:                                             
4.退径(是/否)     退径原因:                                    
5.其他特殊事项及原因:                                               

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