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[专业资源] 【儿科】儿童病毒性脑炎临床路径

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发表于 2016-12-12 16:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

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儿童病毒性脑炎临床路径
(2016年版)
一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为病毒性脑炎(轻中度)ICD-A86.x00。
(二)诊断依据。
根据《诸福棠实用儿科学》(第8版,人民卫生出版社)及《儿科学》(第8版,人民卫生出版社)。
1.急性或亚急性起病。
2.主要表现为发热、头痛、喷射性呕吐、抽搐、嗜睡、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。
3.脑电图(EEG)可显示局灶性或弥散性异常。
4.头颅CT/MRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。
5.抗生素治疗前腰穿检查脑脊液压力正常或升高,白细胞和蛋白质正常或轻到中度增高,糖和氯化物正常;无细菌、结核菌和真菌感染依据。
(三)治疗方案的选择。
根据《诸福棠实用儿科学》(第八版,人民卫生出版社)。
1.一般治疗:精心护理、密切观察病情,必要时需持续监测生命体征。
2.对症治疗:高热时降温,惊厥时止惊、降颅压防止脑水肿、维持水电解质平衡。
3.抗病毒治疗。
4.必要时糖皮质激素治疗。
5.必要时应用保护脏器功能、营养神经药物
6.必要时针灸、康复等综合治疗。
(四)标准住院日轻中症2-3周。
(五)进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合卫计委疾病编码ICD-A86.x00病毒性脑炎。
2.具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉;
(3)心电图和X线胸片,并根据病情复查;
(4)脑电图;
(5)头颅CT/MRI;
(6)脑脊液常规、生化及病原学检查(涂片、培养、病毒性抗体)。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)血气分析、血乳酸、血氨、自身抗体、甲状腺相关抗体;
(2)血、脑脊液自身免疫性相关抗体
(3)并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验;
(七)选择用药。
1.抗病毒药物:阿糖腺苷、阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。
2.合并细菌感染时应用抗生素。
3.渗透性脱水利尿药物:甘露醇、甘油果糖和速尿等。
4.抗癫痫药物:频繁痫样发作者依据癫痫发作类型选用。
5.糖皮质激素:**或甲基强的松龙等。
6.保护脏器功能、营养神经药物
7.对症治疗和防止并发症相关药物。
(八)出院标准。
1.病情平稳,神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。
2.并发症得到有效控制。
(九)变异及原因分析。
重症病毒性脑炎或合并严重并发症,患者出现呼吸肌麻痹,需机械通气治疗;频繁癫痫持续发作;深昏迷;严重感染等并发症须进入ICU治疗。

二、病毒性脑炎临床路径表单
适用对象:第一诊断为病毒性脑炎(ICD- A86.x00)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:2–3周
  
时间
  
住院第1天
住院第2天
  
  
  
  
  
□ 询问病史及体格检查
  
□ 完善辅助检查
  
□ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果,进行首次腰穿并确定复查时间
  
□ 初步确定治疗方案
  
□ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案,签署各种检查知情同意书
  
□ 完成首次病程记录等病历书写
  
主治医师查房意见,必要时主任医师查房,明确诊断,指导治疗
  
□ 完成上级医师查房记录
  
□ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
□上级医师查房
  
□书写病程记录
  
□继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通
  
□患者复查抽血项目中异常的检查
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□ 一级/二级护理
  
□ 抗病毒药物
  
□ 抗生素药物(不能排除或合并细菌感染时)
  
□ 糖皮质激素治疗等(必要时)
  
□ 脱水降颅压等(必要时)
  
□ 保护脏器功能(必要时)
  
□ 其他用药依据病情下达
  
临时医嘱:
  
□ 血常规、尿常规、大便常规
  
□ 血肝肾功能、血糖、心肌酶、电解质、凝血功能、血培养加药敏
  
□ 心电图、X线胸片
  
□ 脑电图
  
□ 头颅CT或头颅MRI
  
□ 腰椎穿刺脑脊液检查
长期医嘱:
  
□一级/二级护理
  
□抗病毒药物
  
□ 抗生素药物(不能排除或合并细菌感染时)
  
□ 糖皮质激素治疗等(必要时)
  
□ 脱水降颅压等(必要时)
  
□ 保护脏器功能(必要时)
  
□其他用药依据病情下达
  
临时医嘱:
  
□根据化验结果调整用药
  
□依据病情需要下达
主要
  
护理
  
工作
□ 入院宣教及护理评估
  
□ 正确执行医嘱
  
□ 严密观察患者病情变化
□观察病情变化同前
  
□按时评估病情,相应护理措施到位
  
□特殊用药护理同前
病情
  
变异
  
记录
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
护士
  
签名
医师
  
签名
  
时间
  
住院第3–7天
住院第8–13天
住院第14–21天(出院日)
  
  
  
  
  
□三级医师查房
  
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
  
□完成上级医师查房记录
  
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
  
□相关科室会诊
  
□复查结果异常的化验检查
□上级医师查房
  
□根据患者病情调整治疗方案和检查项目
  
□神经科查体,评价神经功能状态
  
□完成上级医师查房记录
  
□向患者及家属介绍病情及相关检查结果
  
□相关科室会诊
  
□复查结果异常的化验检查
□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项
  
□将出院证明书交患者或其家属办理出院手续
  
  
  
  
长期医嘱:
  
□一级/二级护理
  
□抗病毒药物
  
□ 抗生素药物(不能排除或合并细菌感染时)
  
□ 糖皮质激素治疗等(必要时)
  
□ 脱水降颅压等(必要时)
  
□ 保护脏器功能(必要时)□ 必要时护脑营养神经药物
  
□其他用药依据病情下达
  
临时医嘱:
  
□ 根据病情变化必要时调整用药
  
□ 依据病情变化必要时进一步完善相关检查(自身免疫性脑炎等)
  
□复查异常化验
  
□依据病情需要下达
  
长期医嘱:
  
□一级/二级护理
  
□抗病毒药物
  
□ 抗生素药物(不能排除或合并细菌感染时)
  
□ 护脑营养神经药物(必要时)
  
□ 保护脏器功能(必要时)
  
□其他用药依据病情下达
  
  
临时医嘱:
  
□依据病情变化必要时进一步完善相关检查(如自身免疫性脑炎等)
  
□出院带药
  
□嘱病人在医生指导下服药
  
  
主要
  
护理
  
工作
□观察病情变化同前
  
□按时评估病情,相应护理措施到位
  
□特殊用药护理同前
□观察病情变化同前
  
□按时评估病情,相应护理措施到位
  
□特殊用药护理同前
□出院带药服用指导
  
□特殊护理指导
  
□告知复诊时间和地点
  
□交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊
  
病情
  
变异记录
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
□无  □有,原因:
  
1.
  
2.
护士签名
医师签名

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