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(2016年版) 一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为病毒性脑炎(轻中度)ICD-A86.x00。 (二)诊断依据。 根据《诸福棠实用儿科学》(第8版,人民卫生出版社)及《儿科学》(第8版,人民卫生出版社)。 1.急性或亚急性起病。 2.主要表现为发热、 头痛、喷射性呕吐、抽搐、嗜睡、意识障碍和/或神经系统定位体征等脑实质受损征象。 4.头颅CT/MRI检查可显示 脑水肿、局灶性或弥漫 性病变。 5.抗生素治疗前腰穿检查脑脊液压力正常或升高,白细胞和蛋白质正常或轻到中度增高,糖和氯化物正常;无细菌、结核菌和真菌 感染依据。 (三)治疗方案的选择。 根据《诸福棠实用儿科学》(第八版,人民卫生出版社)。 1.一般治疗:精心护理、密切观察病情,必要时需持续监测生命体征。 2.对症治疗:高热时降温, 惊厥时止惊、降颅压防止脑水肿、维持水电解质平衡。 3.抗病毒治疗。 4.必要时糖皮质激素治疗。 5.必要时应用保护脏器功能、营养神经药物 6.必要时针灸、康复等综合治疗。 (四)标准住院日轻中症2-3周。 (五)进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合卫计委疾病编码ICD-A86.x00病毒性脑炎。 2.具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。 (六)住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉; (3)心电图和X线胸片,并根据病情复查; (4)脑电图; (5)头颅CT/MRI; (6)脑脊液常规、生化及病原学检查(涂片、培养、病毒性抗体)。 2.根据患者病情可选择的检查项目: (1)血气分析、血乳酸、血氨、自身抗体、甲状腺相关抗体; (2)血、脑脊液自身免疫性相关抗体 (3)并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌/真菌培养及药敏试验; (七)选择用药。 1.抗病毒药物:阿糖腺苷、阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。 2.合并细菌感染时应用抗生素。 3.渗透性脱水利尿药物:甘露醇、甘油果糖和速尿等。 4.抗 癫痫药物:频繁痫样发作者依据癫痫发作类型选用。 5.糖皮质激素:**或甲基强的松龙等。 6.保护脏器功能、营养神经药物 7.对症治疗和防止并发症相关药物。 (八)出院标准。 1.病情平稳,神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。 2.并发症得到有效控制。 (九)变异及原因分析。 重症病毒性脑炎或合并严重并发症,患者出现呼吸肌麻痹,需机械通气治疗;频繁癫痫持续发作;深昏迷;严重感染等并发症须进入ICU治疗。
二、病毒性脑炎临床路径表单 适用对象:第一诊断为病毒性脑炎(ICD- A86.x00) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:2–3周 时间 | | | | □ 询问病史及体格检查 □ 完善辅助检查 □ 评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果,进行首次腰穿并确定复查时间 □ 初步确定治疗方案 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案,签署各种检查知情同意书 □ 主治医师查房意见,必要时主任医师查房,明确诊断,指导治疗 □ 完成上级医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 | □上级医师查房 □书写病程记录 □继续观察病情变化,并及时与患者家属沟通 □患者复查抽血项目中异常的检查 | | 长期医嘱: □ 一级/二级护理 □ 抗病毒药物 □ 抗生素药物(不能排除或合并细菌感染时) □ 糖皮质激素治疗等(必要时) □ 脱水降颅压等(必要时) □ 保护脏器功能(必要时) □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、心肌酶、电解质、凝血功能、血培养加药敏 □ 心电图、X线胸片 □ 脑电图 □ 头颅CT或头颅MRI □ 腰椎穿刺脑脊液检查 | 长期医嘱: □一级/二级护理 □抗病毒药物 □ 抗生素药物(不能排除或合并细菌感染时) □ 糖皮质激素治疗等(必要时) □ 脱水降颅压等(必要时) □ 保护脏器功能(必要时) □其他用药依据病情下达 临时医嘱: □根据化验结果调整用药 □依据病情需要下达 | | □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 | □观察病情变化同前 □按时评估病情,相应护理措施到位 □特殊用药护理同前 | | | | | | | | | |
时间 | | | | | □三级医师查房 □根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □完成上级医师查房记录 □向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □相关科室会诊 □复查结果异常的化验检查 | □上级医师查房 □根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □神经科查体,评价神经功能状态 □完成上级医师查房记录 □向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □相关科室会诊 □复查结果异常的化验检查 | □再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项 □将出院证明书交患者或其家属办理出院手续 | | 长期医嘱: □一级/二级护理 □抗病毒药物 □ 抗生素药物(不能排除或合并细菌感染时) □ 糖皮质激素治疗等(必要时) □ 脱水降颅压等(必要时) □ 保护脏器功能(必要时)□ 必要时护脑营养神经药物 □其他用药依据病情下达 临时医嘱: □ 根据病情变化必要时调整用药 □ 依据病情变化必要时进一步完善相关检查(自身免疫性脑炎等) □复查异常化验 □依据病情需要下达 | 长期医嘱: □一级/二级护理 □抗病毒药物 □ 抗生素药物(不能排除或合并细菌感染时) □ 护脑营养神经药物(必要时) □ 保护脏器功能(必要时) □其他用药依据病情下达 临时医嘱: □依据病情变化必要时进一步完善相关检查(如自身免疫性脑炎等) | | | □观察病情变化同前 □按时评估病情,相应护理措施到位 □特殊用药护理同前 | □观察病情变化同前 □按时评估病情,相应护理措施到位 □特殊用药护理同前 | □出院带药服用指导 □特殊护理指导 □告知复诊时间和地点 □交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊 | | | | | | | | | | | | |
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