社区医院病例回顾16：1例心绞痛冠脉CT筛查的结果

x****n

【一般情况】男性，66岁，外科医生
【主诉】活动后胸闷、心前区疼痛半年，再发一月余，加重5天
【现病史】于半年前患者遇劳累后出现胸闷、胸痛，位于心前区，持续约10分钟，含服救心丸后症状可缓解，期间症状反复发作，查心电图示呈缺血改变，诊为冠心病，自行服药治疗。于1个月前患者劳累后再次出现胸痛，以胸骨后明显，呈闷痛，持续约20分钟，含服复方丹参滴丸后可缓解，查动态心电图发现：“频发房性早搏，部分成对出现，伴短阵房速和二联律；部分导联部分时段ST段轻度下移、T波异常”。自行口服比索洛尔，觉症状减轻。于5天前，心前区疼痛再次发作，次数较前频繁，疼痛较前明显，夜间休息时也有发作，伴向后背放射，伴出汗。无法热，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，加量口服“比索洛尔”症状改善不明显。病来无腹痛腹泻，饮食睡眠可，二便正常。
发现血压增高病史5年，测量血压为150/90mmHg，偶伴头晕，肢体乏力。
痛风病史10余年，半年内有关节炎发作。现仍间断服药治疗。
【既往史】否认糖尿病史，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无过敏史。

【查体】神清语明，无特殊病容。BP140/90mmHg（口服比索洛尔1.25mg）。面色无苍白，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如无眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺叩诊音呈清音，呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。各关节活动自如，无红肿压痛。足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常，肌力5级。腱反射对称正常。双侧巴彬斯基征阴性。颈软，克匿格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图：
窦性心律，电轴右偏，ST-T改变。
心脏彩超：
左房增大，室间隔增厚，二尖瓣反流，主动脉瓣钙化伴反流，左室收缩功能尚可
腹部B超：
脂肪肝；左肾结石；前列腺增大伴钙化。
动态心电图：
频发房性早搏，部分成对出现，伴短阵房速和二联律；部分导联部分时段ST段轻度下移、T波异常
动态血压：
日间、夜间平均血压正常，偶有血压增高，全天40次测值，高于正常值得7次，均发生在日间劳力过程中，高值163/84mmHg（口服比索洛尔每日2.5mg）。

化验：
心肌酶，肌钙蛋白阴性
血脂：总胆固醇2.6mmol/L，甘油三酯0.76、低密度脂蛋白1.22、高密度脂蛋白0.79。
肾功能：光抑素 1.15mg/L（0.4-1.1），尿酸：516.5umol/L（202-416）。
肝功能正常，血糖正常
血常规正常，尿常规正常。

【初步诊断】
1.冠心病 不稳定型心绞痛
2.老年退行性心脏瓣膜病
3.高血压病2级 高危
4.脂肪肝
5.左肾结石
6.前列腺增大
7.高尿酸血症

安排到外院查冠脉CT：冠状动脉D1肌桥；冠状动脉RA轻微狭窄。（见下图）
【补充诊断】
冠状动脉肌桥

【讨论】
1.冠状动脉肌桥的鉴别诊断？
2.冠状动脉肌桥的治疗？
3.该例室间隔肥厚怎样解释？

x****n

社区医院病例回顾（16）1例心绞痛冠脉CT筛查的结果

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a****生

根据楼主提供的信息，本例“心肌桥”的诊断比较明确。诊断心肌桥需有影像资料支持。临床应与不稳定心绞痛鉴别。
心肌桥的治疗分为两种方法：（1）药物治疗：收缩期壁冠状动脉受压引起的心绞痛对β-受体阻滞药和钙拮抗药，如倍他乐克或比索洛尔、维拉帕米(异搏定)或地尔硫卓等均可能有效。 （2）手术治疗：药物治疗难以控制者应行手术治疗。有两种术式即心肌桥切除术及冠状动脉搭桥术。①心肌桥切除术：适用于表浅型，在常温全麻下找到心肌桥予以切除彻底解除对冠状动脉的压迫，恢复其远端血流。单纯型心肌桥切除术者很少往往与冠状动脉搭桥术同时进行。②冠状动脉搭桥术：适用于纵深型或合并动脉硬化性狭窄者。可在常温全麻下、常温体外循环下或低温体外循环下行冠状动脉搭桥术。移植材料可用自体大隐静脉或乳内动脉。
支架植入术因长期心肌收缩对支架的挤压容易出现支架断裂及支架内再狭窄，目前不主张对冠状动脉肌桥行支架植入术。
至于本例室间隔肥厚的发生可能与存在高血压病有关。

y***l

心肌桥指通常行走于心外膜下结缔组织中的冠状动脉，如有一段行走于心肌内，其上的一束心肌纤维即称为心肌桥。

当心肌收缩时，心肌桥可挤压该动脉段足以引起远端血供减少而导致心肌缺血，加之近端血管常有粥样硬化斑块形成，遂可引起心绞痛。

兜****图

第一次见到如此病例，学习了。一直在外科，未在内科待过。