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【一般情况】男性,66岁,外科医生
【主诉】活动后胸闷、心前区疼痛半年,再发一月余,加重5天
【现病史】于半年前患者遇劳累后出现胸闷、胸痛,位于心前区,持续约10分钟,含服救心丸后症状可缓解,期间症状反复发作,查心电图示呈缺血改变,诊为冠心病,自行服药治疗。于1个月前患者劳累后再次出现胸痛,以胸骨后明显,呈闷痛,持续约20分钟,含服复方丹参滴丸后可缓解,查动态心电图发现:“频发房性早搏,部分成对出现,伴短阵房速和二联律;部分导联部分时段ST段轻度下移、T波异常”。自行口服比索洛尔,觉症状减轻。于5天前,心前区疼痛再次发作,次数较前频繁,疼痛较前明显,夜间休息时也有发作,伴向后背放射,伴出汗。无法热,无咳嗽咳痰,无呼吸困难,加量口服“比索洛尔”症状改善不明显。病来无腹痛腹泻,饮食睡眠可,二便正常。
发现血压增高病史5年,测量血压为150/90mmHg,偶伴头晕,肢体乏力。
痛风病史10余年,半年内有关节炎发作。现仍间断服药治疗。
【既往史】否认糖尿病史,无肝炎及肺结核等急慢性传染病史,无过敏史。
【查体】神清语明,无特殊病容。BP140/90mmHg(口服比索洛尔1.25mg)。面色无苍白,口唇无紫绀,颈静脉无怒张。眼球运动自如无眼震,双侧瞳孔等大同圆,直径约3mm,光反射灵敏。额纹对称,鼻唇沟对称,伸舌居中。双肺叩诊音呈清音,呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界不大,心律75次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。各关节活动自如,无红肿压痛。足背动脉搏动可触及。四肢肌张力正常,肌力5级。腱反射对称正常。双侧巴彬斯基征阴性。颈软,克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图:
窦性心律,电轴右偏,ST-T改变。
心脏彩超:
左房增大,室间隔增厚,二尖瓣反流,主动脉瓣钙化伴反流,左室收缩功能尚可
腹部B超:
脂肪肝;左肾结石;前列腺增大伴钙化。
动态心电图:
频发房性早搏,部分成对出现,伴短阵房速和二联律;部分导联部分时段ST段轻度下移、T波异常
动态血压:
日间、夜间平均血压正常,偶有血压增高,全天40次测值,高于正常值得7次,均发生在日间劳力过程中,高值163/84mmHg(口服比索洛尔每日2.5mg)。
化验:
心肌酶,肌钙蛋白阴性
血脂:总胆固醇2.6mmol/L,甘油三酯0.76、低密度脂蛋白1.22、高密度脂蛋白0.79。
肾功能:光抑素 1.15mg/L(0.4-1.1),尿酸:516.5umol/L(202-416)。
肝功能正常,血糖正常
血常规正常,尿常规正常。
【初步诊断】
1.冠心病 不稳定型心绞痛
2.老年退行性心脏瓣膜病
3.高血压病2级 高危
4.脂肪肝
5.左肾结石
6.前列腺增大
7.高尿酸血症
安排到外院查冠脉CT:冠状动脉D1肌桥;冠状动脉RA轻微狭窄。(见下图)
【补充诊断】
冠状动脉肌桥
【讨论】
1.冠状动脉肌桥的鉴别诊断?
2.冠状动脉肌桥的治疗?
3.该例室间隔肥厚怎样解释? |
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