休克病人抢救千头万绪 抓住救治主脉让你思路更清晰!

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休克病人属于急危重病人救治范畴，正是考量一个医院抢救医疗护理水平的不二题选，先分享一个丁香网友在***所发的病例。

案例

护士小辣妹：患儿,男,6岁,高处坠落引起胸腹联合伤,行胃破裂修补术、胃造瘘口术,术毕入ICU,给予呼吸机辅助呼吸，右侧鼻腔留置胃肠减压管、空肠营养管，腹部引流管2根，盆腔引流管1根，.入ICU17小时后,患儿清醒,生命体征平稳,遂转出ICU。9小时后,患儿突然呼吸急促，R58次/分,再次入ICU,行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。心电监护显示:心律:180次/分,血氧饱和度70%,血压测不出,测量体温:39.4°C，瞳孔直径3mm，等大等圆对光消失,四肢湿冷，有花斑纹。
    血压测不出后监测动脉血压,波动于45/37~58/40mmHg，桡动脉穿刺处不停渗血,给予盐袋压迫止、输血浆400ml,应用止血、升压、扩血管药、碳酸氢钠等药物，监测生命体征改变不明显。
    患儿此时所有用药都从左下肢外周静脉留置针输入,观察左下肢肌肉紧张,有一处皮肤颜色发白，请麻醉师给予中心静脉置管。颈内静脉和锁骨下静脉置管均失败,后在股静脉置管成功，快速输入血浆,患儿血压逐步升到90/56 mmHg，之后患儿情况未见好转，家属最终放弃治疗。

点评

休克是由多种原因引起的以循环障碍为主要特征的急性循环功能衰竭。由于微循环障碍，导致了维持生命的主要器官、组织血液灌注不足，从而在临床上出现的一系列症状和体征。其典型的临床表现是神志障碍、皮肤苍白、湿冷、血压下降、脉压减少、脉搏细速、发绀及尿少等。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡，故应严密监视病情变化，及时准确地进行处理，并积极预防并发症，做好各种危重护理记录。

创伤是儿童致死的一个主要原因，特别在男孩具有较高的发生率。严重创伤患儿的生存率取决于入院前的救治和早期复苏。在小儿，腹股沟的股动脉和肘前窝的肱动脉是触摸动脉搏动的最佳位置。如果触摸不到搏动，应果断立即开始心肺复苏（CPR）。

小儿休克体征：

• 心动过速
• 末梢动脉搏动微弱或触摸不到
• 毛细血管再充盈时间﹥2秒
• 呼吸急促
• 嗜睡
• 少尿
  低血压可能是一个晚期体征，提示已发生严重休克。
  在休克病人救治过程中，护士在其中的救治角色就是尽力配合，观察病情变化，做好各种救治准备、配合工作。根据病情思考医生接下去会采取的诊疗措施和思路，提前做好各种抢救准备，为患者救治的争取时间。
  从这个病例抢救看休克病人之救治，休克抢救虽然千头万绪，但护理人员可以抓住工作主脉，认真配合医生，不辱使命，在休克救治中扮演不可或缺的角色。
  1、尽快为休克病人建立可靠的静脉通道，是护理当务之急！
  股静脉置管后,患儿血压能从45/37~58/45逐渐上升到90/56,当时案例提供者就特别后悔为什么没有及早提出建议CVC给药？毕竟是休克病人，用药复杂而繁复，建立两条可靠的静脉用药通道，是休克救治护理的基础。抢救初期，可用14G或16G静脉留置针开放两条静脉通道，尽快进行静脉输液，必要时采用静脉切开，或中心静脉置管或深静脉置管，以利于快速补充血容量和保证静脉给药。
  纵观上述案例，前期的用药一直就是在左下肢外周静脉留置针输入，直至患儿输液部位发生药物外渗，这才考虑深静脉置管。而此时患儿的血压波动于45/37~58/40mmHg，出现花斑纹、用于动脉监测血压的桡动脉穿刺处不停渗血，DIC?此时，才考虑PICC、CVC，已然是摆在医护人员面前的现实难题。
  尽快为休克病人建立可靠、良好的静脉通道，是护理当务之急！早期评估出患者出现休克症状后，尽早为患者打通静脉用药通道，是护理工作是要务，一定要未雨绸缪，趁患者循环、血管条件还好的情况下，打通可靠、有保障的用药通路，确保“生命线”的畅通无阻。
  2、扩容是首要任务
      低血容量是危及生命的急症，必须及时发现并积极治疗。是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。原则是及时、快速、足量。在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，判断补液量。液体治疗的目的是维持1-2ml/kg/hr的尿量（婴幼儿）。应先给予20ml/kg的生理盐水冲击补液。如果第二个冲击量给后仍无反应，应输注20ml/kg的全血或10ml/kg的浓缩红细胞。
  儿科外伤性休克患者的救治原则与成人相同。输液种类主要是两种：晶体液和胶体液。一般先晶后胶，必要时进形成分输血或输入新鲜全血，尽快恢复有效循环血量。输液顺序，一般先输生理盐水、复方氯化钠、右旋糖酐等液体，并需做好输血准备。但在输入血压调节药物时，应注意根据血压来调节输液速度，并严密观察心、肺功能及输液局部变化，发现异常要及时处理和更换部位。
  遵医嘱应用血管活性药物时，注意严防药物外渗。
  3、准确观察并记录病人的尿量是金指标
       尿量是反应循环储备的一个重要指标，不应少于0.5ml/kg/h。无中心静脉监测的情况下，尿量是恒定补液量足不足的标准。意识不清的患者如持续处于休克状态，立即留置尿管，应用计量准确的集尿器，以为患者临床用药提供重要的参考依据。
       休克前期：尿量正常或减少（25-30ml/h）。记出入量：密切观察病情变化，准确记录24小时出入液体量，以供补液计划作参考。留置导尿管，以观察和记录单位时间尿量。扩容的有效指标是每小时尿量维持在30ml以上。
  4、休克四大观察要点：皮肤、尿量、神志、生命体征
  严密监测病情变化，按时测量血压、脉搏、呼吸和观察肢端温度、皮肤颜色。预防休克肺、心力衰竭、肾衰竭及DIC的发生，并及时记录。
  ●毛细血管充盈时间是非常有用的体征，大于2秒就要休克。
  ●皮肤色泽及温度：病人皮肤和口唇黏膜有无苍白、发绀、呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温暖。补充血容量后，四肢有无转暖、皮肤变干燥。
  休克前期-休克期-休克晚期的皮肤改变依次是：A面色苍白，四肢湿冷；B皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷；C全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷。鼻腔、牙龈、内脏出血等，则提示并发DIC。
  ●尿量：是反应肾血流量灌注情况的重要指标之一。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量大于30ml/h时，表明休克有改善。
  ●意识和表情：观察病人有无呈兴奋或烦躁不安状态；有无表情淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷；对**有无反应。意识状态的改变是颅脑损伤的标志性特征。休克前期-休克期-休克晚期的甚至改变依次是：A、精神紧张，烦躁不安；B、病人表情淡漠、反应迟钝；C、病人意识模糊或昏迷。
  ●生命体征
  
  

• 注意保暖
     如果患者有意识，我们常常会听到休克病人述说“冷”，护理上要跟进保暖措施，并在头脑中形成常识。
  小儿休克中，患儿低体温是一个主要问题。小儿经头散热往往超出正常人的比例。所有输入液体均应注意保温。由于小儿的体表面积/容积比相对较大，很易发生体温过低，在查体时，应特别注意保暖。
  扩容液体若有条件要做好预加温。尤其是在秋冬季外界气温较低的情况下，如果有可能所输注的液体（晶体液，例如生理盐水）应预先加温以维持体温稳定（可将晶体液放入温水桶里加热），失血性休克的病人常需快速大量输血，故输血前（尤其是冬季）应注意将库血置于常温下复温后再输入，应注意低体温可导致凝血机制紊乱。
  若条件允许，应注意为患儿保温并使其尽量接近家人。在ICU里，则要注意保障患儿家属的探视问题。
  6、休克病人的适宜**
  休克到底应给予什么样的卧位最为合理？翻阅过很多书，可答案却不统一，有的是平卧位，有的是中凹卧位。中凹卧位有如下认知：抬高头部、胸部，有利于呼吸，防止脑水肿；抬高下肢，有利于静脉回流，增加心输出量。
  护理本科教材《外科护理学》：取休克**，头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，以增加回心血量。
  在临床中我们应该根据病情具体情况而灵活运用，间或与平卧位交替使用。如果病情较重进入休克晚期病人神志不清甚至昏迷，应以去枕平卧位为主，防止呕吐物流入气管而引起窒息或肺部并发症。
  参考文献
  
  

• 外科护理学/曹伟新等主编.—4版.—北京：人民卫生出版社，2006.8
  中国初级创伤救治培训学员手册/道格拉斯.威尔金森等，2010.
• （源自护士网）