跨境远程医疗：肺腺癌患者咨询美国医生第二诊疗意见

N***豪

　　来源：好医友

　　患者：W先生
　　年龄： 60岁
　　个人史：30年吸烟史
　　目前诊断：右肺下叶腺癌
　　目前用药：吉非替尼
　　主要咨询问题：
　　1.目前疑似出现胸椎骨转移病灶，是否说明吉非替尼已经耐药？
　　2.若吉非替尼耐药，是否有其他的治疗方案推荐？
　　视频会诊医生：美国肿瘤与血液学专家Dr.Minch Fong MD

　　病史简述

　　2015年9月，W先生因出现**性咳嗽、胸闷、气促等症状，前往当地医院就诊。胸部X线检查，提示右侧胸腔积液，在接受了胸腔穿刺抽液治疗后，W先生病情好转即出院。1个月后，W先生再次因胸闷气促就诊，PET/CT示：右肺下叶背段不规则高代谢灶，考虑恶性肿瘤可能性大；右侧多处胸膜上条状及结节状高代谢灶，考虑胸膜转移灶可能性大；右侧肺门，纵膈内结节状高代谢灶，不排除骨转移灶可能。W先生遂即接受胸腔镜下右肺下叶楔形切除术，病理诊断为右肺下叶腺癌。因基因检测提示EGFR突变阳性，术后至今W先生一直服用吉非替尼治疗，病情平稳无进展，然而近期W先生出现背部轻度疼痛，复查CT却发现T8和L2高代谢病灶，考虑骨转移。这种情况下，W先生家属希望通过好医友卫星诊所的远程视频会诊服务，咨询美国肿瘤医生的第二诊疗意见。

　　肿瘤专科视频会诊——提供第二诊疗意见

　　本次为W先生提供“面对面”视频会诊服务的美国医生是Dr.Minch Fong（方明奇博士），他拥有美国内科医学委员会认证的内科和内科肿瘤双重专科医师资格，对各种良恶性肿瘤的诊治及各类疑难复杂血液疾病诊疗具备逾20年的专科临床经验。视频过程中，Dr.Fong细致专业地解答了W先生及其家属的提问，为其后续治疗提供了重要的第二诊疗意见（摘要如下）。

　　1.目前疑似出现胸椎骨转移病灶，是否说明吉非替尼已经耐药？

　　Dr.Fong表示CT检查经常没有那么直观，癌症发生改变时，通常骨表现相对非常缓慢； 即使癌症病灶已被完全清除，影像检查也可能提示仍然存在骨转移。CT成像显示的高代谢灶可出现于癌症期也可能出现在无癌阶段，因此他推荐行MRI检查，以清楚辨别软组织肿块。Dr.Fong强调如果通过MRI检查未发现肿瘤，则不用太担心，此时的骨头疼痛是由于骨头自身的修复所引起。

　　2.若吉非替尼耐药，是否有其他的治疗方案推荐？

　　Dr.Fong表示除了吉非替尼外，W先生可选用的EGFR靶向药还有厄洛替尼（Tarceva）和阿法替尼（Gilotrif），但这两类药物与吉非替尼极为相似，若患者已对吉非替尼产生耐药，极有可能对这两种药也会产生耐药性。这种情况下，从吉非替尼到Opdivo的用药顺序选择可能更有利于治疗，因此Dr.Fong建议在没有吉非替尼耐药的情况下，继续该药的全身系统治疗，若疾病进展出现新病灶，则停用吉非替尼，优先考虑PD-1抑制剂Opdivo 免疫治疗，然后化疗；若骨局部复发，则推荐放射治疗，背部及脊柱症状区也可考虑放疗。