右上肢活动不灵2月余,加重10天; [原创]

踏**牛 · 发表于 2016-11-15 08:27

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病    例;    女; 50岁; 农民

主    诉;    右上肢活动不灵2月余,加重10天;

现病史：患者于2个月前无任何诱因晚间睡觉醒来后发现右手轻度麻木、乏力不适，尚能持物，其他未受影响，未予重视；5天后发现右手手指乏力，提笔写字不灵活，随后症状逐渐加重，主要表现为右手握力差，右手手指活动障碍，近10天逐渐加重.发现右手明显无力，持物写字障碍，言语稍有含糊,遂来诊.其间无头昏头痛、视物模糊、恶心呕吐,无震颤、抽搐、出冷汗等，活动自如,

既往史;    既往体健,否认高血压及糖尿病史,无遗传病及过敏史,无烟酒嗜好.

查    体;    T 36.6度    P 76次/分    R 19次/分    Bp 138/85mmHg    发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。神志清楚，认知功能正常，构音稍欠清，全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压痛、右侧中枢性面瘫，四肢肌肉无萎缩，右手手指肌张力稍升高，右上肢肌力：4－4－4－2级，右手拇指内收状，余手指呈兰花指状，可被动伸直；余神经系统查体无异常.其余(-).

辅助检查：
   肌电图检查未见异常
   血常规、肝肾功能、电解质均正常, 脑脊液压力、常规、生化化验正常。
   脑电图提示可见双侧额顶叶弥漫性慢波，以左侧为显著，可见三相波，但非周期性出现。
   头颅MRI见下。

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请根据现有信息讨论

1,诊断?
2,诊断依据?
3,进一步检查?
4,治疗原则?

g****0 · 发表于 2016-11-15 20:44

进来学习下.........

踏**牛 · 发表于 2016-11-16 07:38

gzyjl1990 发表于 2016-11-15 20:44
进来学习下.........

感谢参与,期待您的精彩！

Z****5 · 发表于 2016-11-26 20:03

诊断，脑梗塞，治疗，

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

踏**牛 · 发表于 2016-11-27 17:39

ZXD2015 发表于 2016-11-26 20:03
诊断，脑梗塞，治疗，

--------------------

感谢参与,期待您的精彩！

草****医 · 发表于 2016-11-27 18:10

根据病史右手手指乏力，提笔写字不灵活，随后症状逐渐加重，主要表现为右手握力差，右手手指活动障碍，近10天逐渐加重.发现右手明显无力，持物写字障碍，体征：右侧中枢性面瘫，右手拇指内收状，余手指呈兰花指状，可被动伸直。辅助检查：脑电图提示可见双侧额顶叶弥漫性慢波，以左侧为显著，可见三相波，但非周期性出现。
初步考虑诊断是早期的帕金森氏病

踏**牛 · 发表于 2016-11-28 07:46

草原民间中医发表于 2016-11-27 18:10
根据病史右手手指乏力，提笔写字不灵活，随后症状逐渐加重，主要表现为右手握力差，右手手指活动障碍，近10 ...

感谢参与,期待您的精彩！

c****i · 发表于 2016-12-7 14:06

诊断：脑梗死
依据：右上肢肌张力高、无肌肉萎缩、右侧中枢性面瘫，考虑皮质脊髓束、皮质核束受损；MRI貌似左侧基底节区有病灶（内囊膝？）
治疗：抗血小板、降脂、营养神经、理疗
进一步辅助检查：ANCA、甲功等
个人愚见，主要为了进来学习

杯**茶 · 发表于 2016-12-8 08:16

感谢楼主分享病例，个人粗浅看法如下：
1、定位：左侧大脑半球额叶皮层下半卵圆中心。
依据：右侧中枢性面瘫，四肢肌肉无萎缩，右手手指肌张力稍升高，右上肢肌力：4－4－4－2级，右手拇指内收状，余手指呈兰花指状，可被动伸直。影像学核磁共振提示左侧尾状核头外侧异常信号，血管重建左侧大脑前动脉显示不良。（如图）

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2、定性：缺血性脑血管病（非急性），早期帕金森综合症。
依据：右上肢活动不灵2月余并逐渐加重，有神经系统定位体征，有血管闭塞的影响依据，有肌张力升高和“兰花指”症状。
3、进一步检查：可以检查脑脊液常规生化和免疫项目等。
4、治疗：改善循环、营养脑细胞，小剂量美多芭。

踏**牛 · 发表于 2016-12-8 17:37

chenhuangqi 发表于 2016-12-7 14:06
诊断：脑梗死
依据：右上肢肌张力高、无肌肉萎缩、右侧中枢性面瘫，考虑皮质脊髓束、皮质核束受损；MRI ...

感谢参与,期待您的精彩！

踏**牛 · 发表于 2016-12-8 17:38

杯酒清茶发表于 2016-12-8 08:16
感谢楼主分享病例，个人粗浅看法如下：
1、定位：左侧大脑半球额叶皮层下半卵圆中心。
依据：右侧中枢性 ...

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