社区医院病历回顾2：持续腹痛10天后结果出乎意料

x****n

【一般情况】性别：女  年龄：89  职业：城镇居民
【主诉】腹痛、腹泻伴发热5天
【现病史】患者自称5天前食用不洁食物后，出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml，继之腹痛、腹泻，为水样便，日排便约6次。就诊于门诊后给予消炎、止泻（具体不祥）后症状无缓解，出现发热，高体温为T39.0℃。仍腹痛、腹部胀满感，伴全身四肢乏力，住院治疗。病来无胸痛，无脓血便及里急后重感，无少尿及双下肢水肿。无意识障碍，无抽搐，无肢体运动障碍，无二便失禁，饮食尚可，睡眠可，小便正常。
高血压病史30年，伴头晕、头痛，测量血压经常为180/110mmHg，口服厄贝沙坦、硝苯地平缓释片降压药有效，近期血压未测。
活动后胸闷、气短10年，偶伴心前区疼痛，活动耐量受限，间断出现尿少、双下肢水肿，以往诊断“心衰“，多次入院治疗。
口干、多饮多尿病史5年，伴肢体乏力，测量空腹血糖高值20.0mmol/L，诊为2型糖尿病，给予口服降糖药（具体不详）有效，近期血糖未测。
【既往史】否认结肠炎病史，无肝炎及肺结核等急慢性传染病史，无外伤史，无药物过敏史。
【查体】神清语明，较消瘦，轮椅推入病房。血压120/70mmHg。皮肤黏膜无黄染，无出血点，口唇无紫绀，双眼球运动自如无眼震，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，光反射灵敏。额纹鼻唇沟对称，伸舌居中。双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹略膨隆，全腹软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，全腹多处压痛，上腹部、左中腹、右下腹均有轻压痛，压痛点不固定，无反跳痛，肠鸣音略亢进。双下肢无水肿，各关节活动自如，足背动脉搏动可触及，四肢肌张力正常，肌力5级，双侧巴彬斯基征阴性。颈软，无抵抗。克匿格氏征阴性。
【辅助检查】
心电图：窦性心律，T波异常。
DR胸片：两肺慢性间质性改变；符合高血压心脏病改变；主动脉粥样硬化。
腹部B超：右肾囊肿。
化验：血常规：白细胞 20.29×109/L，中性细胞绝对值19.1×109/L，中性细胞百分比93.60％。
肾功：尿酸：480.8umol/L。Bun，Cr正常。
空腹血糖：20.4mmol/L，糖化血红蛋白13.5％。
离子：血清钾3.4mmol/L，血清钠129mmol/L，血清钙2.0mmol/L，氯91mmol/L。
尿常规：白细胞：242/ul，红细胞741/ul，细菌134/L，蛋白质2＋，尿酮体阴性。
肝功在正常范围。白蛋白29.3。
血脂正常。
心肌酶谱正常，Ck，CK-MB正常，肌钙蛋白正常。


【初步诊断】
1.急性肠炎
2.高血压病3级 极高危
3.冠心病 稳定型心绞痛 心功能2级
4.2型糖尿病
5.低蛋白血症            

【初步治疗】
1.低盐低脂糖尿病饮食，给予降糖降压治疗；
2.抗血小板聚集，阿司匹林肠溶片口服，静脉用药，改善循环，营养神经；
3.抗菌药物：先后用头孢曲松+莫西沙星（口服）——（换）头孢地嗪+奥硝唑；
4.质子泵抑制剂抑制胃酸
5.补液、纠正离子紊乱治疗。


治疗5天无效，持续腹痛，持续发热（37.5-38.5度）。期间反复查血尿淀粉酶正常，D二聚体略升高（1.64，正常值0-1），血常规白细胞数逐渐下降（入院当天20.29——入院2天17.8——入院4天10.9），但腹痛无缓解，仍间断腹泻。腹部压痛点不确切（外科会诊也没发现确定的压痛点），无全腹或局限性肌紧张。后转上级医院检查治疗。


【讨论】
1.请您分析大的可能是什么诊断？
2.应做哪些检查？
3.请对该患者的诊断和治疗过程进行指导！

a****生

1.请您分析最大的可能是什么诊断？
缺血性肠炎（ischemic colitis，IC）。 本例有高血压、2型糖尿病及冠心病病史，存在动脉硬化易患因素，缺血性肠炎是重点考虑的疾病。病初不洁饮食可能系发病诱因。

2.应做哪些检查？
X线钡灌肠检查在急性期最有意义，本例发病已多日，不宜进行，以防因缺血时间长，灌肠后导致肠穿孔；选择性血管造影能判断动脉狭窄部位、范围及程度。纤维结肠镜出血坏死型不宜施行。本例无出血，可以选择；腹部CT为无创性检查，可以选择。监测腹部影像学改变及血色素、白细胞、电解质的水平。行心电图、动态心电图及经胸超声心动图检查以排除心源性栓塞。

3.请对该患者的诊断和治疗过程进行指导！寻找并去除、治疗潜在的病因，如药物、感染、心衰和心律失常等。暂停引起血管收缩的药物。对于排除肠道坏疽或穿孔的IC患者行内科治疗，禁食以使肠道休息，静脉补充液体，使用覆盖肠道菌群的广谱抗生素，以减少肠道菌群的移位及败血症的发生。如果肠腔有扩张的表现，可行肛管排气，以降低腔内压力，改善结肠的血液灌注，降低结肠穿孔的危险。
如腹部压痛、肌卫、反跳痛加重，体温升高，肠麻痹加重；提示肠梗死，需紧急手术切除病变肠段。

a****生

1.请您分析最大的可能是什么诊断？
缺血性肠炎（ischemic colitis，IC）。 本例有高血压、2型糖尿病及冠心病病史，存在动脉硬化易患因素，缺血性肠炎是重点考虑的疾病。病初不洁饮食可能系发病诱因。

2.应做哪些检查？
X线钡灌肠检查在急性期最有意义，本例发病已多日，不宜进行，以防因缺血时间长，灌肠后导致肠穿孔；选择性血管造影能判断动脉狭窄部位、范围及程度。纤维结肠镜出血坏死型不宜施行。本例无出血，可以选择；腹部CT为无创性检查，可以选择。监测腹部影像学改变及血色素、白细胞、电解质的水平。行心电图、动态心电图及经胸超声心动图检查以排除心源性栓塞。

3.请对该患者的诊断和治疗过程进行指导！寻找并去除、治疗潜在的病因，如药物、感染、心衰和心律失常等。暂停引起血管收缩的药物。对于排除肠道坏疽或穿孔的IC患者行内科治疗，禁食以使肠道休息，静脉补充液体，使用覆盖肠道菌群的广谱抗生素，以减少肠道菌群的移位及败血症的发生。如果肠腔有扩张的表现，可行肛管排气，以降低腔内压力，改善结肠的血液灌注，降低结肠穿孔的危险。
如腹部压痛、肌卫、反跳痛加重，体温升高，肠麻痹加重；提示肠梗死，需紧急手术切除病变肠段。

秋*

感觉是肠道肿瘤，持续腹痛那么多天，如果是缺血性肠炎可能早已梗死，也有可能穿孔了，此时肝功能的一些酶、心肌酶及淀粉酶都会有所升高，并且体征也不太支持。尿沉渣检查如果结果可靠的话是异常的，但病人并没泌尿系症状，隐约觉得这个异常同肠道有关联。

x****n

秋土 发表于 2016-10-21 21:50:48
感觉是肠道肿瘤，持续腹痛那么多天，如果是缺血性肠炎可能早已梗死，也有可能穿孔了，此时肝功能的一些酶、 ...

是的，泌尿系感染存在，只是症状不典型，老年人，女性，糖尿病这种不典型长期泌尿系感染也不少见！

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x****n

anne医生 发表于 2016-10-21 22:18:19
1.请您分析最大的可能是什么诊断？
缺血性<!--IIYITAG:8:changyan-->肠炎<! ...

缺血性肠病一直都在排除，但总不得要领，腹部体征阴一阵阳一阵，不像一个持续进展的病程，倒是体温一直都有，虽然血象改善，却不敢说感染控制有效！外科感染？内科感染？肠系膜血管病变？因为高领老年，因为糖尿病，体征都被掩盖了？
排除肠系膜血管病变，得血管造影！
在社区医疗条件下，治疗上抗感染，活血补液纠正离子紊乱。依据不足，抗凝之类先不能考虑。肠道菌群调节是个很好的提醒！

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天**星

这个病历 ，最主要的症状是腹痛 发烧 腹泻 ，但是 腹痛的先发部位 和腹痛的具体情况没有描述清楚 ，另外一个是发烧 ，发烧是鉴别的要点 ，发烧和腹痛的关系没有描述好 ，是先发烧后腹痛还是小腹痛后发烧 ，或发病的第几天出现发烧，这个在鉴别里太重要了 ，还有时腹泻却没有提供大便常规。导致鉴别困难 。

天**星

病例特点
1 高龄女性 ，腹痛腹泻伴发烧 5天
2高血压糖尿病病史 肾囊肿
3全腹部压痛 无反跳痛肌紧张
4 白细胞高 中性粒细胞高  ，尿路感染，电解质紊乱 血糖控制不满意 ，肾功能尚可 电解质紊乱
考虑
1 尿路感染  自发性腹膜炎？
2 糖尿病 高血压
依据
1 高龄女性 腹痛腹泻伴发烧  
2 白细胞高 电解质紊乱 ，尿常规异常 无酮体
3 腹部体征 老年可以不典型
鉴别诊断
1 糖尿病酮症酸中毒  
其他的都像 就是尿常规没有酮体不支持
2 肠系膜血栓形成
起病方式 、高热、 不太支持 。

x****n

小结：本病例的难点在于家属一开始是放弃到大医院正规治疗的，鉴于本院条件，腹部影像检查只有超声，而超声对空腔脏器没有太大价值。
随着病情的进展，患者并没有很快衰竭，腹痛持续存在，且在第四日出现室上速发作，应用胺碘酮后心律纠正。家属转而同意转院。
归纳在我院的情况：
1.腹泻停止，可进食，无呕吐，内科腹痛越来越不像，酮症酸中毒也被尿筒体阴性排除；
2.外科腹痛越来越像，但不像完全性肠梗阻，有肠系膜血管闭塞的嫌疑，外科会诊也无法找出可以解释的脏器病变征象；

转本地某三甲医院，诊断阑尾穿孔，家属说拍片子诊断的。结果待追踪，这样的结果，您怎么看？

天**星

xzp_dragon 发表于 2016-10-22 10:11
小结：本病例的难点在于家属一开始是放弃到大医院正规治疗的，鉴于本院条件，腹部影像检查只有超声，而超声 ...

结果可以理解 ，高龄 又有糖尿病  存在 痛阈高和抵抗了低下 容易感染 。

徐****3

糖尿病、引起的肾病综合征。

徐****3

还应进一步检验血肌酐。

a****g

1、腹痛、发热、白细胞、中性高为腹腔感染性病变，血尿淀粉酶多次正常排除急性胰腺炎，应腹腔再超声检查确定或排除胆囊、阑尾炎症。另病人高血压病史应注意腹腔血管缺血性病变，可血管造影或DSA检查，病人高龄反应差，应复查相关项目，注意心脏病变。抗感染治疗有效，应继续治疗。外科可进一步会诊检查，必要时剖腹探查。

x****n

aishenzhong 发表于 2016-10-22 14:12:01
1、<!--IIYITAG:8:futong-->腹痛<!--IIYITAG:/8:futong-- ...

该患者在外院诊断阑尾炎穿孔也没手术，因为高领，自始至终没有人建议手术。更不要说探查了，这恐怕是未来多数高龄患者的结局！

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f****n

特殊的病例，精彩的讨论分析，受教了。

f****n

就这个阑尾炎患者，我想描述一下我的疾病经历。我，34岁，当天是饭后出现腹痛，12点10分吃的中饭，大概12点50分出现上腹部的烧灼样疼痛，当时以为胃病犯了，就没理它。后面逐渐上腹痛加重，仍然是灼热样疼痛，能忍受。因为在上班，就一直忍着。大概下午5点钟时，感觉腹痛有扩散，中腹部也出现了疼痛，疼痛继续加重，伴有阵发性加重。5点半下班路上还在想，别是胃穿孔了（糊涂的自己，没想到自己跟自己早点做个查体），单纯的感觉，感觉不到下移到右下腹，就是感觉整个肚子都是疼的，后面到家查体，有下腹麦氏点明显压痛，这才明白过来，我可能是阑尾炎了，赶快去医院就诊。
     我想说的，阑尾炎最后不一定就是局限在右下腹痛痛，病人可能中上腹都是疼痛的，明显的压痛点却是在麦氏点的。

s****0

简单说下，吃东西引起，消化道症状明显，初发热，血象超高，体征存在但定位不准，或全腹压痛但有或无反跳痛，不排除过敏性紫癜。需观察及化验日后大便性状。