胆囊结石的前世今生

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胆囊结石患者并不少见，可能您或您的亲友中就有人患过胆囊结石。虽然常见，但胆囊结石发病时却很难诊断，由于就诊不及时或误诊造成的不良后果，也客观存在。下面我们一起分析下得胆囊结石原因、是否应选择手术及手术后的护理策略。

来源：大家医联

作者：凌晓锋   北京大学第三医院普通外科

一、为什么会得胆囊结石？

有许多患者问，我为什么会得胆囊结石？这个问题很难回答，因为形成胆囊结石的原因很多，与饮食、环境、个人身体素质等等多种因素相关，例如肝硬化等一些疾病可能会造成胆囊结石；胆囊结石与遗传因素也有一定的关系，有一定的家族性；外科手术，特别是胃切除术如果损伤了迷走神经，也会对胆囊功能造成影响；还有长时间卧床的重症患者，长期不吃饭，造成胆汁淤积、变浓稠，也容易得胆囊结石；还有些研究指出，胆囊结石是与衰老相关的疾病，发病率随着年龄的增高而增高，但现在越来越多的年轻人也被检查出患有胆囊结石，这可能与生活压力大，或者生活饮食不规律有关。由上述内容可以看出，造成胆囊结石的原因多种多样，但患者大可不必纠结这一点，因为不论是何种原因造成的胆囊结石，对于治疗手段和治疗效果来说，没有太大的不同。

如果怀疑患有胆囊结石，98%以上的患者通过常规的B超就能确诊，如果结石比较小可能难以发现，就需要反复多次做B超，仔细检查来提高诊断准确率。对于病情比较重的患者，就需要做一系列的检查，包括血常规、尿常规、肝功、生化，甚至做核磁共振（MRI）看是否合并胆总管结石，做CT看是否合胰腺炎，肿瘤。如果怀疑胆囊结石进入胆管，可以选择做核磁共振胰胆管成像（MRCP）。

二、得了胆囊结石，会有什么不舒服？

事实上，胆囊结石的症状表现多种多样，还有些症状并不典型。通常来说，如果患者的上腹部，特别是右上腹或者剑突下疼痛，需要考虑胆囊结石的可能；有些患者会表现出消化道症状，例如恶心、呕吐、腹胀；有些患者甚至会发烧，严重的会引起黄疸；还有些患者夜间平卧、正在睡觉时疼痛发作（**改变导致结石堵在胆囊颈部）。这些不典型的症状往往会误导患者（或者医生），把它当做心脏病或者是胃病，做了很多检查都没有找到病因。

但总的来说，胆囊结石造成的疼痛还是有一定规律可循的：这类疼痛一般在吃了脂餐后诱发，疼痛时间比较长，可能持续20分钟以上。有些患者，在胆囊结石还小的时候没有发现，等到结石长得很大了，造成比较严重的后果了，才发现胆囊结石。某些患者患病初期，结石比较小，易卡在胆囊颈部，胆囊管，这段时间患者会感觉到疼痛，但容易被误认为是胃病，有些患者就吃点胃药忍过去了；一段时间后，“胃”又不疼了，这是由于胆囊结石继续长大（中等大小），不容易卡在胆囊颈部，此时症状缓解，许多患者就认为已经没事了，打消了就医的念头；但随着结石的增大，达到2厘米左右时，容易卡在胆囊的“哈德门袋”，患者又会开始疼痛。（如图1所示）

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图1

当结石增大后，更容易造成不良后果（请看危害篇《不容忽视的胆囊结石》）。因此，如果发现了疑似胆囊的不适，应该提早就医，早发现早处理，不要等到小病变成大病，到时候医治效果会差很多。

三、 不容忽视的胆囊结石！你注意到了吗？

许多胆囊结石患者，发现结石后不治疗，而是选择忍，这样真的好吗？

胆囊结石最典型的表现就是疼痛，还可能伴有体温升高，严重时甚至引起血压下降导致休克，这种情况是非常危险的。如果出现剧痛，一定要及时就医，因为可能是发生了胆道梗阻，此时，仅仅止痛是不够的，应该尽快解除梗阻、消除炎症反应。

胆囊结石造成胆管梗阻后，患者的眼白和皮肤会发黄（黄疸），有些患者还可能有皮肤瘙痒，虽然看似没有什么大的影响，但是这表明患者的胆道被堵住，胆汁淤积对肝功能的影响很大。如果胆囊结石造成梗阻，还会让患者恶心呕吐，不能正常进食；即使没有梗阻，结石时间长了，产生慢性炎症，患者的右上腹会有隐痛，最终也会影响到进食（尤其是饭后胆囊收缩时会引起疼痛）。除了上述常见的危害，胆囊结石还可能引起一系列问题。比如结石造成胆道梗阻后，会使胆道的压力升高，进一步引发化脓性胆囊炎；而化脓性胆囊炎会让胆囊壁的压力更高，进而引起胆囊的血液循环障碍，病变的位置血液{MOD}不足，就会坏死；胆道梗阻还可能进一步导致腹膜炎，造成诸多严重问题；有些患者的胆囊结石进入胆总管，有可能堵住胰管，造成胰腺炎、胆管炎（如图2所示）；还有些患者的胆囊结石会造成胆囊和结肠的内瘘（胆囊和结肠之间形成相通的管道），使结石排入结肠里；有些患者的胆囊会与十二指肠或者胃窦产生内瘘……这些并发症一旦发生，后果非常严重。

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图2

胆囊结石的危害很多，也很大，最可怕的危害就是发生癌变，虽然发生的几率很低，但后果很严重。一般大结石比小结石造成癌变的几率高5至10倍，这是由于胆囊结石长期存留在胆囊内，随着运动不断**胆囊壁造成的。所以，得了胆囊结石，千万不能掉以轻心。

四、胆囊结石治疗方法如何选择 :手术OR保守治疗？

有些患者对手术治疗胆囊结石有所顾虑，希望用所谓“无创”的方法治好胆囊结石。可以明确的是：如果胆囊结石并没有给你造成不适，而且结石也不是特别大，坚持复查就够了， 与结石和平共处；但一些所谓的保守治疗方法并不能治愈胆囊结石，这些方法比起手术治疗，效果并不好。

手术以外的常见治疗方法有：溶石、中医中药、以及网上所谓的体外震波碎石。首先说一下溶石。第一，溶石的成功率不高；其次，患者很难坚持，它要求患者连续半年，每天不间断地定期服用溶石药物，很多患者做不到；第三，溶石治疗要求患者胆囊管通畅，胆囊功能好，不然溶石药物无法起效；溶石治疗更适合胆固醇结石，如果患者的结石为胆色素结石或者是混合结石，那么溶石的效果就会差。综上，溶石并不适合所有的胆囊结石患者，而是否能进行溶石治疗，还需要专业医生的判断。至于中医中药，也有一定的作用，可以帮助患者缓解症状，减轻胆囊的炎症反应。但中医中药尚不能治愈胆囊结石。

还有些宣传说胆囊结石可以做排石治疗，我是坚决反对的。首先，胆囊结石的自然排出率有10%，几率比较高，临床上也很常见。结石会通过胆囊管排到十二指肠，这个过程患者会比较痛苦，因为排石过程中肯定有胆道梗阻。胆囊结石不同于泌尿系结石，排石会对患者的胆道系统造成非常大的伤害，这个过程的潜在的风险非常高，如果堵了胆管可能会造成胆管炎，会造成急性化脓性胆管炎，甚至引起休克，这种情况下的死亡率较高；如果结石堵到胰管口，可能引起胰腺炎，后果也非常严重，所以胆囊结石排石是不可取的。所谓的体外震波碎石，曾近流行过一段时间，最终也销声匿迹了，因为震波虽然有可能将结石击碎，但是仍然需要结石自己排出来，依然很危险，所以逐渐被淘汰了。

有些患者通过溶石等保守治疗，症状消失了，胆囊结石没有造成麻烦，就不一定要手术，可以继续观察；但大多数情况下，保守治疗仅有一定的治疗效果，如果胆囊结石的症状不消失，结石继续长大，最终还是要手术。

如此看来，一般的所谓“保守治疗”都有其局限性和较高的风险，而普通的外科腹腔镜治疗则没有这么多的限制。不论是哪类胆囊结石，外科的治疗方法都基本一样。胆囊结石要不要做手术，主要是看结石有没有造成危害，如果结石不是很大，但患者有症状，或者引起梗阻了，也需要手术治疗。

虽然手术是有创治疗，但是手术后患者一般都会恢复得很好，而且终生没有症状，能够在早期治愈胆囊结石。手术治疗胆囊结石，一般需要切除胆囊，基本上术后不会复发，但也有特殊情况：有些人患病时间比较长，结石排到胆管中，多次排石过程有可能损伤“奥迪括约肌”，造成缩窄性**炎等并发症，最终会使胆管排泄不畅、结石再发。所以胆囊结石手术还是得尽早做，避免上述情况的发生。

当然，手术对于一些患者也有一定的风险，例如合并有冠心病、糖尿病、高血压等疾病的老年患者。这类患者在手术前需要控制好其他疾病，在身体状况稳定后再手术。

五、胆囊结石患者的顾虑：手术后消化会变得不好？

胆囊结石患者大都有这样的顾虑——切除胆囊后，消化会不会受影响？

首先，需要切除的是病态的胆囊，而不是正常胆囊。 某些病人的胆囊功能已经严重受损或则丧失。 胆囊虽然是个消化器官，起到储存以及排出胆汁的作用（胆汁是由肝脏分泌的）。具体来说，由肝脏分泌的胆汁会预先储存在胆囊中，进食后，胆囊收缩将胆汁排入肠道。其次，如果切除了胆囊，没有储存胆汁的地方，进食后胆汁仍然能够排入肠道，在术后头两个月，消化高脂食物时可能稍有影响，但胆管会慢慢地代偿性扩张，某些病人会出现腹泻，这种不良反应会逐渐减轻、消失。所以，胆囊并没有大家想象的那么不可或缺，在术后2~3个月的时间内，只要避免高脂饮食，消化是不会受到太大影响的。（胆囊切除示意见下图）

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红圈为切除部分，切除后并不影响胆汁的排出，对消化影响甚小

如果患者做了胆囊切除术需要调整生活方式：

1、控制体重和饮食——尽量少吃含脂肪多的食物，多吃蔬菜、水果等清淡的食物；辛辣或者口味重一点的食物对胆道没什么影响，但会**胃，从这个角度讲，患者也应该少吃。

2、饮酒也对肝脏有比较大的影响，进而会影响人的胆道系统。建议不论是不是胆囊结石患者，不论术前术后，都应该远离烟酒。

如果手术顺利，患者恢复得好，术后一周左右就可以上班工作。如果患者身体素质较差，恢复时间可能较长，这就因人而异了。关于术后能否运动，胆囊结石患者术后的运动应该循序渐进，可以先做普通的运动，例如散步等，再逐步过度到正常的运动，如果患者平时喜欢做一些激烈的运动，在术后得停一停。

六、腹腔镜治疗胆囊结石是主流

如果患者确定手术治疗胆囊结石，在北京大学第三医院99%都会选择微创治疗，既腹腔镜手术。随着技术的成熟，现在无论是单纯的还是复杂的胆囊结石，都可以通过腹腔镜处理，包括合并有胰腺炎、胆管炎的胆囊结石，或者合并有内瘘等些复杂的胆囊结石。一般来说大医院的腹腔镜技术是有保障的，特别是胆道外科比较好的医院，经验更丰富。

开腹治疗胆囊结石是以前的手术方式，现在大都已被腹腔镜手术取代。以前的开腹手术针对性差，而且创伤大、伤口愈合慢、并且容易出现并发症，会增加患者的痛苦，术后恢复不好的几率也更大。

下面简要地介绍一下腹腔镜操作的具体过程：

向腹腔内注入气体（二氧化碳），把腹部从里面“撑开”，形成一个操作手术的空间；之后在患者腹部打3~4个“小洞”（微小切口0.5 cm~1 cm），然后把腹腔镜伸进患者的腹腔，通过腹腔镜顶端的*，确认肝总管的大致走向，仔细避免损伤；之后医生操作腹腔镜，把胆囊与其他器官分离并切除。手术操作简单、快速、安全。

整个手术持续时间短，大约30分钟到一个半小时，对患者造成的伤害比较小，患者术后恢复也会很快，一般情况下患者在术后6~8小时就可以下床活动，1~2天即可出院，一星期左右就会基本恢复。因为手术使用的缝合线是可吸收线，这也免去了术后拆线的麻烦。有些患者担心手术时，把冷冰冰的手术设备伸入腹腔会对腹腔脏器造成一定的影响。这种担心大可不必，经验丰富的医生手术技巧是很有保证的，腹腔镜手术对其他脏器的影响和传统的开腹手术一样，几乎可以忽略不计。

七、胆囊结石术后的护理误区

胆囊结石患者术后基本都可以恢复到和正常人一样，但是，许多患者对于手术后的护理存在的误区，可能影响恢复效果。

有些患者及家属认为手术应该选在冬天，认为天气和气候对患者的手术效果有影响，这是不对的。可以明确地说，天气对手术没有影响。手术室是恒温的，一般控制在25度左右，整个治疗过程也不会受到天气的影响。手术后，只要听从医生嘱咐，注意卫生，完全可以避免伤口感染的发生。

关于术后什么时间能拆线，什么时间能洗澡，每个患者可能有所不同。我做手术一般会使用可吸收的缝线，所以不用拆线。有些患者的伤口处会使用防水的防护膜，术后1~2天就可以洗澡，但有些患者没有使用防护膜，就需要小心一些，大概术后7~8天左右才能洗澡。

患者手术完，麻醉清醒以后就可以稍微活动，但能否下床活动还需要询问自己的管床医生。麻醉后的患者都有一个清醒的过程，一般没有什么特别的禁忌，第一天吃流食，之后几天可以吃半流食，最好不要吃脂肪含量高的食物。如果患者合并有其他疾病，如糖尿病等，术后需要询问医生是否要控制饮食。

部分患者术后感觉肩、背部疼痛，可能是腹腔镜手术时向腹腔打气引起的，这项操作对于患者的膈肌会有**，让患者感觉肩、背部不舒服；但也有可能是患者的背部或者腹壁有其他病变。如果患者有腹部疼痛，可能是伤口痛（术后炎症水肿造成的），也可能是其他原因，如果出现疼痛，最好询问管床医生；如果患者的手术进行得不是很顺利，也可能造成一些不适感。如果患者感到不适，需要询问医生，不要自行处理。

还有些患者会问我，为什么胆囊结石术后嘴里会发苦。其实，口苦是一个主观感受，很多因素都会造成口苦，可能是手术中气管插管引起的，反流性食管炎引起的，也可能是其他的问题，但术后口苦与胆囊结石是没有关系的，所以患者不用担心是手术造成的口苦。

何*甩

胆囊切除会增加患结肠癌和胆管结石的几率吗

俄****t

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