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[病例讨论] 喜迎国庆病历征集12:确定患儿是上呼吸道感染吗?(答案公布在4楼!)

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发表于 2016-10-1 06:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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   今天是国庆节,首先祝各位医友国庆节快乐! 近期遇到的一个病例,整理出来,与大家共享讨论!
   
    一般情况:患儿男,1岁3月。
    主诉:发热2-3天,发现眼睑浮肿半天。
    现病史:患儿于2-3天前无明显诱因出现发热,体温39℃左右,伴轻度流涕,无寒战,无抽搐,无嗜睡、惊厥,无咳痰、喘息,无呕吐,无腹泻,口服\"小儿退热药(具体不详)\",体温下降至正常1天。今日复又发热,体温达39°C,无咳嗽、咳痰症状,未再流涕,无惊厥发作,家人发现患儿眼睑浮肿,今为进一步治疗来我院就诊,门诊以 \"1.急性上呼吸道感染2.眼睑浮肿原因?\"收入院。患儿自发病以来,精神可,食欲可,大小便正常。
    既往史:既往身体健康,无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按计划接种卡介苗、乙肝疫苗,脊髓灰质炎疫苗,百白破疫苗等。
    个人史:患儿系第2胎第2产,足月剖宫产,出生情况良好,无窒息抢救史,生后母乳及奶粉混合喂养,未添加辅食,生长发育顺序正常,营养、发育、智力同健康同龄儿。
    家族史:父母均健康,非近亲婚配,否认家族中遗传病史及传染病史。
   入院体检T39℃   P132次/分   R 30次/分   Wt10.0Kg   男性患儿,发育正常,营养一般,神志清,精神不振,自主**,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,卡疤不红。左侧胸锁乳突肌表面可扪及1个淋巴结,黄豆大小,余浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,双侧眼睑浮肿,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇无干裂,口角无疱疹,无口周苍白圈,口腔黏膜光滑,咽部明显充血,软腭未见出血点、无疱疹及溃疡,双侧扁桃体I°肿大,无明显充血,表面未见膜状物覆盖。未见杨梅舌。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律132次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,两侧对称,腹壁静脉不显露,未见胃肠蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常,无**潮红。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
    辅助检查: 入院前一天 血常规+CRP:WBC:37.3×10^9/L N: 68.4% L 20.8% Hb:90g/L  PLT261×10^9/L;CRP18.39mg/l。
    初步诊断:1.上呼吸道感染;2.颈部淋巴结炎;3.脓毒症;4.眼睑浮肿原因?
   入院处理:入院后完善检查,给予“头孢唑肟钠0.5g入液静滴bid、喜炎平注射液50mg入液qd、水溶维生素1支入液静滴qd、退热药物(复方锌布颗粒)”等对症处理,患儿持续发热不退,在38.5-40°C之间,出汗少,哭闹不安。食欲差,无呕吐、腹泻,无皮疹,无咳嗽等症状。查尿常规无异常;复查血常规+CRP:WBC:26.4×109/L N: 28.6% L 60.4% Hb:96g/L  PLT362×10^9/L;CRP34.5mg/l;肺炎支原体IgM抗体:(-);肠道病毒71IgM抗体:(-);腹部彩超:肝胆胰脾肾未见异常。鉴于治疗效果欠佳,其父母要求出院到上一级医院治疗。共计住院1天。出院后电话随访病情。
根据上述提供的信息,请讨论以下问题:
1.本例诊断是否准确?您考虑是什么诊断?确诊还需哪些检查?
2.如何鉴别?

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发表于 2016-10-5 07:17 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2016-10-28 00:46 编辑

临床分析:
一、发热、眼睑浮肿是巧合还是偶合?
单从患儿病史分析:于2-3天前无明显诱因出现发热,体温39℃左右,伴轻度流涕,无寒战,无抽搐,无嗜睡、惊厥,无咳痰、喘息,无呕吐,无腹泻,口服"小儿退热药(具体不详)",体温下降至正常1天。今日复又发热,体温达39°C,无咳嗽、咳痰症状,未再流涕,无惊厥发作,家人发现患儿眼睑浮肿。蛛丝马迹既提示某种病原体感染引起的感染性发热伴肾脏损害;又提示非感染性疾病如血管炎性疾病的可能。
二、上感诊断,伤感收场
体格检查所见咽充血明显,双眼睑浮肿,左侧颈部淋巴结有一个肿大,余未发现异常。结合病史分析:上呼吸道感染诊断似乎成立。颈部淋巴结肿大则可能为咽部感染后继发淋巴结炎的可能。但是有一个体征不容忽视,那就是双眼睑水肿无法用上呼吸道感染解释。如果说双眼睑浮肿在小儿发病人群系哭闹后所致,那么,双眼睑浮肿往往同时伴有充血,显然与本例单纯浮肿不同,应该进一步寻找其它原因。
三、辅助检查肾脏并无损害,却发现血象异常
患儿院前及入院后完善检查,血象明显增高,CRP升高,尿常规以及腹部彩超未见异常。可排除肾脏损害,符合某种感染导致的脓毒血症的诊断特征。
四、患儿发病的原因究竟是什么?
发热是临床常见的症状之一,而上呼吸道感染因其部位特殊居于呼吸道疾病之首。本例病初表现很像上呼吸道感染,但仔细分析,接踵而至的表现难以用上感来解释,那么,临床考虑哪些疾病,现结合病史、查体及辅助检查,拟将病因分析如下:
1.菊池病:也称组织细胞坏死性淋巴结炎 。在1972年分别由M. Kikuchi和Fujimoto于在日本发现。菊池病症状表现是发热、淋巴结肿大、皮疹和头痛。罕见肝脾肿大和神经系统症状,神经系统症状类似于脑膜炎。有时被诊断为系统性红斑狼疮,结核,淋巴瘤或病毒性淋巴结炎。本例反复发热不退,有颈部淋巴结肿大,不能完全排除。但菊池病患者有淋巴结肿大随发热升高与下降而消长特点,而且血常规, 中性粒细胞偏少, 低于正常参考值的下限, 淋巴细胞计数正常;长期发热的病人, 血红蛋白可低于正常, 呈轻度或中度的贫血。与本例不符,可以排除;
2.某些特殊病原体感染:比如支原体、衣原体、麻疹百日咳、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒感染等。患儿虽有发热,无呼吸道咳嗽症状,而且按程序预防接种,入院后查MP-AB(-),可以排除肺炎支原体感染、麻疹、百日咳、衣原体感染等;腺病毒3型、4型、7型感染时表现为咽结膜热,临床主要表现为发热、咽炎结膜炎三大症状。与本例不符,可以排除;
3.血液系统疾病:本例有发热、颈部淋巴结肿大,需考虑何杰金氏病的可能。应该进一步检查排除之;
4.川崎病:是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。高发年龄为5岁以下婴幼儿,男多于女,成人及3个月以下小儿少见。临床多表现可有发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结合膜充血、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌、掌跖红斑、手足硬性水肿等。本例患儿无一过性皮疹及其其它体征,似可排除;
5.幼年特发性关节炎(JRA),既往称幼年型类风湿性关节炎,是小儿时期一种常见的结缔组织病,以对称性多关节慢性炎症为其主要特点,并伴有全身多系统的受累的自身免疫性疾病。全身型早期可无关节症状,表现为血象高、反复发热、抗生素治疗无效等表现,与本例类似,但是患者常有肝脾增大等表现,本例需进一步排除。
发表于 2016-10-5 12:32 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2016-10-8 08:51 编辑

小儿发热未退,又现眼睑浮肿。酷似脓毒血症,呼吁大家厘清。


欢迎大家参与讨论!共同进步!


发表于 2016-10-6 06:29 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2016-10-6 06:35 编辑

公布答案:转院后电话随访,患儿查EB病毒VCA-lgG抗体阳性。最后诊断结果为:传染性单核细胞增多症合并脓毒症。
发表于 2016-10-6 06:50 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2016-10-6 19:58 编辑

讨论
传染性单核细胞增多症(infectionsmononucleosis,IM)是儿科临床常见的由EB病毒引起的急性或亚急性传染病。临床表现常缺乏特异性,近年来IM病程中伴发眼睑浮肿逐渐引起重视,并被视为IM主要症状之一,典型病例临床诊断并不困难,病变可累及全身各个系统,临床表现多样,在儿科并不少见,并有逐年增多趋势。
1975年 Hoagland′s提出的标准 :( 1) 临床三联征: 发热、咽峡 炎、淋巴结病; (2)外周血淋巴细胞比例≥0. 50和异型淋 巴细胞比例≥0. 10; ( 3)血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应人群是 10~30岁的 IM病例。
我国 IM发病的 高峰年龄在学龄前期和学龄期 ,结合我国儿童 IM的特 点,有人提出下列诊断标准可能更适合在我国儿科临床中应用。( 1) 下列临床症状中的 3 项: 发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝 大、脾大; (2)原发性 EBV感染的血清学证据, 满足下列 2条中任一项: ①抗 EBV-CA-IgM和抗 EBV-CA-IgG抗体 阳性,且抗 EBV-NA-IgG阴性; ②抗 EBV-CA-IgM阴性,但 抗 EBV-CA-IgG抗体阳性,且为低亲合力抗体。同时满足 以上 2条者可以诊断为 IM。
本例有发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大和EB病毒VCA-lgG抗体阳性,符合上述诊断标准。
IM多数预后良好,以对症治疗为主。 目前缺乏统一有效的治疗方案,可依具体 情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案。


发表于 2016-10-6 07:04 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2016-10-8 08:53 编辑

病例总结:
IM是儿科临床常见的由EB病毒引起的急性或亚急性传染病,有逐年增多趋势。临床上以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、外周血中淋巴细胞增加并出现异型淋巴细胞等为其特征。典型病例临床诊断并不困难。因其病变可累及全身各个系统,症状体征变化多端,临床表现多样,在儿科不在少数,早期不容易于其他疾病相鉴别。
本例启示:                                       
(1)提高眼睑浮肿对IM的诊断价值,避免误诊;国内报告儿童IM眼睑浮肿发生率为45.7%,发生率仅次于发热、淋巴结肿大、肝肿大,明显高于脾大、皮疹、扁桃体分泌物等,提出眼睑浮肿应看作IM的主要体征之一。
(2)正确认识异型淋巴细胞的诊断意义,现行医院都使用仪器分类,异淋细胞未被涉及,一般不报,如果怀疑IM时,应及时与化验室联系,手工操作查异淋,有助于诊断;
(3)加强对病原学方面的检查,EB病毒特异性抗体VCA-IgM反应EB病毒近期感染,特异性强,该抗体检测是快速、特异、简便的诊断IM的有效方法。
近年来,该病虽然作为常见病受到医学界重视。但由于IM症状与体征变化多端,症状多样化,且不典型,给诊断治疗带来困难。临床上应提高警惕,避免误诊,及时做相关检查以求早期诊断,合理治疗。
发热咽红上感样,血象异常细端详。眼睑水肿变数增,一石激起千层浪。

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