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[其他] {迎中秋 庆国庆}间断双下肢水肿2月,加重7天。(原创)

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发表于 2016-9-23 14:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者 67岁 男性 退休,无过敏史。
主诉:间断双下肢水肿2月,加重7天。
现病史:患者2月前无明显诱因出现双下肢对称性、可凹性水肿,无肉眼血尿,无明显尿量减少,无胸闷气短,无腹胀,测血压170/100mmHG,外院查血白蛋白低(具体不详),予静点白蛋白等治疗后水肿消退出院,但此后反复出现双下肢水肿,未予重视。7天前患者无明显诱因双下肢水肿加重,门诊查白蛋白3+,血白蛋白22.4g/l,血肌酐149μmol/L,为进一步诊治入院。发病以来,患者无皮疹,无口腔溃疡,无肌肉关节痛,尿量约1500ml/日,大便正常。体重无明显变化。
既往史:高血压病史8年,脑血栓病史8年。
个人史、家族史、婚育史无特殊。
入院查体:体温36.3℃,脉搏66次/分,血压140/75mmHG,呼吸18次/分。神清语利,问答切题。心肺腹查体未见明显阳性体征,双下肢水肿。病理征阴性。
入院辅助检查:感染筛查:全阴。甲功三项、凝血项、免疫球蛋白、补体、血常规、血离子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体:正常。肝功能转氨酶:正常。总蛋白:37.3G/L,白蛋白17g/l。尿素:6.56mmol/l,血肌酐154.6μmol/l,二氧化碳结合力19mmol/l.尿蛋白3+。尿蛋白定量25g/24小时。腹部彩超:大小、形态均正常。
入院后诊断 肾病综合征 急性肾损伤 代谢性酸中毒。
入院后行肾穿刺示:膜性肾病Ⅱ期。
患者大量蛋白尿,结合病理类型膜性肾病Ⅱ期,建议激素+免疫抑制剂治疗。
问题是这时患者家属承认3月前外院胸部PET示肺占位性病变可能性大。加做PLA2为阴性,建议患者先去治肿瘤。但因血肌酐高,多家肿瘤医院均要求先治肾病,血肌酐正常后才能治肿瘤。但该患者血肌酐如果不治肿瘤估计不能正常了。遇到这样患者您怎么办。




































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发表于 2016-9-23 15:07 | 显示全部楼层
感谢您的分享,可以先在其中一科住院,请另一科会诊,会诊确定治疗方案。
发表于 2016-9-23 22:19 | 显示全部楼层
本帖最后由 shfr_ssmu 于 2016-9-24 11:16 编辑

首先问一下:患者肺部肿瘤有无病理学依据?仅有PET不能诊断肿瘤,要有支气管镜或肺穿刺的病理依据。
如果确诊肺癌,我个人意见是先治肺癌,一则因为肺癌若延误诊治,对预后有重大影响,二则因为其膜性肾病有可能是继发于肿瘤的。当然,治疗肺癌不论手术还是化疗,都存在肾功能恶化的风险,因此必须与患者及其家属充分沟通,同时配备透析措施以应对随时可能发生的肾衰竭。
补充一句:如果真的发生尿毒症、少尿以至无尿,其蛋白尿的问倒是自然而然解决了。

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发表于 2016-9-24 07:00 | 显示全部楼层
学习了,好贴,谢谢了
发表于 2016-9-24 07:04 | 显示全部楼层
好帖,学习了,谢谢
发表于 2016-9-25 10:46 | 显示全部楼层
肺部占位病变需进一步确诊是否为癌症,如为癌症一边治肿瘤同时治肾病,如不是肺癌先治肾病兼治肺部病变。
发表于 2016-9-25 16:05 | 显示全部楼层
膜性肾病,早期肾功能衰竭,急性肾损伤伴酸中毒,建议先控制肌酐,再排查肺占位
发表于 2016-9-26 15:29 | 显示全部楼层
学习了,好贴,谢谢了
发表于 2016-9-29 21:42 | 显示全部楼层
哪一个危急生命,治疗哪一个!!选择是先治疗肿瘤,再治疗肾病!但是肿瘤治疗过程中,加重肾病!肾病严重,就生命危险了!所以,我建议是,治疗肿瘤,不管那边什么结果,接着治疗,肾病。有这样病号治疗过了,您参考

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-10-3 22:52 | 显示全部楼层
学习了,{MOD}
发表于 2016-10-21 11:00 | 显示全部楼层
学习了,好贴,谢谢了
发表于 2016-10-23 19:52 | 显示全部楼层
学习了,{MOD}
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