延续性护理：除了回访，我们还能做些什么？

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  导语  延续性护理管理，需要做的内容和工作很多，护士长在其中要起到重要的督导作用，才能确保把延续护理这项工作做好。

延续性护理模式是国际上近20年发展起来的一种将医院护理延伸至社区，深入患者家庭的新的护理模式。

延续性护理把医疗护理工作延伸到社区和家庭，是密切医患关系，提升护理质量的有效模式。延续性护理能够改善病人的健康结果，减少病人对急诊的使用次数，降低其急性住院后的再入院率，从而降低病人的卫生服务成本，具有一定的经济效益及社会效益。

   患者出院后，尤其是一些术后患者和慢病患者，常常需要由陪护或家属继续进行康复训练。医护人员在此基础上，可采取发放健康教育宣传册、电话跟踪随访、微信QQ群网络交流及家庭访视等多种形式，为其提供有针对性的延续性护理干预措施，护士长要在其中扮演重要的管理角色，做好护理团队管理，共同把这项工作做好，做到位。

工作模式

   建立健康档案   科室内成立患者健康档案管理小组。责任护士负责建立患者健康档案，内容包括：患者姓名、年龄、性别、住院号、诊断、治疗、入院时间、出院时间、床位医生、联系电话、家庭住址及延续性护理档案（应访时间、已访时间、方式、内容等）并负责通过电话跟踪回访为患者及陪护者提供延续性护理干预措施。

健康教育宣传册  责任护士在跟患者交待出院相关事宜的时候，不忘给患者发放疾病相关健康教育手册，手册涵盖患者饮食、运动、用药、康复各个方面的内容，有针对性的跟进患者和家属出院后的管理。

微信群（QQ群）网络交流   责任组长申请建立一个微信或QQ群，患者出院时，以患者真实姓名加入微信（QQ）好友，运用互联网上微信、QQ群等方式，为患者及陪护者提供有目的、有计划的护理干预措施，责任组长负责管理这些微信(QQ)群。责任组长运用群根据患者及陪护者的不同需求提供不同的护理干预措施，负责在群共享里上传科室**的操作视频，如ADL训练（包括穿衣、进食、床椅转移等训练）、良指位摆放、轮椅的使用、间歇性导尿、肢体功能锻炼方法等，使患者或陪护者能够掌握简单的居家护理操作及肢体功能锻炼方法。

电话回访  患者出院当日起，责任护士将对患者或陪护者进行系统的电话跟踪回访，随访时间：出院1个月内每周一次，2-3个月内每周1次，4-6个月内每月1次，持续随访6个月。

家庭访视  患者出院后接受专科医护人员组成的专业医疗团队进行家庭访视指导。出院3个月内每月家庭访视1次，每次时间不少于1小时，陪护者按其训练方法和要求进行每日2次，每次30分钟的康复训练，医务人员针对患者的具体情况进行全面评估，收集包括生理、心理、社会等方面的全部资料，进行系统分析，制定个性化的康复训练计划，并及时解决康复训练中出现的问题。3个月后改成一季度家庭访视1次，持续随访6个月。在患者出院时，出院后3个月、出院后6个月，完成日常生活活动能力评定。

管理举措

1、成立管理小组   由责任组长、责任护士、护士长3名成员组成，护士长担任小组组长，各成员之间分工明确，责任到人。

2、护士长负责制订延续性护理干预工作计划、具体内容及调查表格的制定及执行，并通过微信及QQ群，来了解患者的居家护理质量及满意度等事项，以此来督查责任组长及责护提供的护理干预质量。

3、定期召开小组成员会议，听取工作信息反馈，制定更加完善的延续性护理干预方案。定期进行工作总结并将总结材料及时呈报护理部。

4、时间不充裕的责任护士，可根据自己的时间灵活安排时间，与群友互动，特殊情况下可在群内发布公告后，另定上线时间，便于患者或陪护者有需要可随时上线联系干预小组成员。

5、授权管理  护士长授权责任组长负责管理科室建立的微信(QQ)群，做好这些群的日常管理工作。

6、、护士长做好排班管理。由于责任小组所提供的干预措施均利用个人业余时间来完成，护士长可酌情给予排班调整，给责任护士每周补假1d，以保障延续护理的有效实施。

7、护士长定期督查责任护士，责任组长提供的护理干预措施及日期是否及时登记在患者延续性护理档案，并确定下次随访日期。

     各医院各科室可根据科室特色，在护士长的有效管理之下，进入角色，找准定位，建立一整套适合自己的、完整、有效、可行的延续性护理服务模式，并将其进一步推广应用，为出院患者提供家庭康复与治疗。可避免患者在医院经过急性期出院转入家庭后，由于患者及家属缺乏康复知识和技能及社区又不能提供相关服务的情况下，导致患者错过最佳恢复期、造成各种功能障碍及丧失部分或全部生活自理能力。同时，这种延续性护理模式的建立将有助于患者的身心健康和生活质量，避免给家庭和社会带来的沉重经济和精神负担。

（首发 中国护理管理））