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[新进展] 脑出血相关水肿

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发表于 2016-7-30 06:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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治疗脑出血相关水肿 除了甘露醇还有这些药物可以用


脑出血是神经内科严重致残性疾病之一,脑出血后继发性损伤包括脑水肿是脑出血重要的治疗目标之一。


为什么脑出血后水肿需要治疗?

PHE 是大脑对原发损伤的生理性应答,发生于脑出血后数天至数周内,因此其治疗时间窗比原发性出血更宽泛。出现 PHE 的患者神经系统症状恶化的风险更高。
如图 1 所示,脑出血的发生并不是孤立性的,是许多病理生理过程综合作用所致。同时,水肿也可导致其他并发症,包括脑积水、占位效应、中线移位以及颅内压增高。因此,预防和治疗脑水肿的策略也包括调节颅内压,治疗脑积水以及处理其他并发症。



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图 1 与 PHE 相关的病理生理过程


PHE 与患者预后较差具有***相关性。出血后数天内发生的进展性水肿会导致血肿的占位效应,中线移位、脑疝、加重神经系统症状的恶化、死亡率增加。


脑出血后水肿如何治疗?
1. 药物治疗
高渗液体是脑水肿的主要治疗药物,包括甘露醇和高渗盐水。表 1 总结了常用药物的使用方法。
表 1 高渗液体使用方法
11111.jpg
研究显示对于幕上脑出血的患者,甘露醇以剂量依赖性和部位依赖性的方式,降低颅内压的效果最好。回顾性队列研究显示,23.4% 的高渗盐水可逆转非创伤性脑损伤患者已发生的脑疝。尽管如此,高渗液体治疗对于患者临床预后的最终影响尚不清楚,对 INTERACT2 研究的分析显示甘露醇治疗并不影响患者 90 天时的预后。
有关甘露醇和高渗盐水治疗效果的比较,目前证据有限。在选择治疗药物时,需考虑到药物治疗的副作用和患者实际情况。比如,充血性心衰或心输出量较差的患者应选择甘露醇治疗,而老年患者或糖尿病患者可选择高渗盐水治疗以防脱水。

2. 外科治疗

临床前研究显示脑出血后微创血肿清除术可减少继发性损伤,改善预后。MISTIE II 研究显示外科手术治疗可显著减少水肿体积。对于药物难治性水肿,也可考虑去骨瓣减压术(DC)。一些观察性研究显示 DC 治疗可降低患者的死亡率。一项正在进行中的 SWITCH 研究旨在比较 72 小时以内的 ICH 患者进行 DC 治疗和药物治疗疗效的差异。



3. 低温治疗
低温治疗可通过调节 ICH 后炎症通路来治疗脑水肿。对 INTERACT1 研究中 250 例 ICH 患者进行回顾发现,室温与患者血肿周围水肿体积呈正相关。动物模型研究显示低温治疗可能具有神经保护作用,这一研究结果也在 12 例患者的病例对照研究中得到了证实。



4. 抗炎治疗
(1)去铁胺:去铁胺是一种铁螯合剂,在实验性模型中显示可减少水肿体积,改善预后。该药在 ICH 后早期给予最有效,其疗效可持续 24 小时。目前一项名为 iDEF 的临床研究正在进行中,旨在评估去铁胺对 324 例 ICH 患者的治疗效果。
(2)芬戈莫德:芬戈莫德可抑制外周淋巴组织中淋巴细胞的迁移,减少进入脑内的免疫细胞;对星型胶质细胞具有直接作用,从而调节免疫应答。一项小型的 RCT 研究显示芬戈莫德可减少患者出血后 7 天时的水肿体积。
(3)塞来昔布:在实验性动物模型中显示可减少血肿周围水肿,并促进功能恢复。一项病例对照研究显示其可减少 ICH 患者 48 小时内的水肿体积。(4)吡格列酮:可下调炎症介质,减少活性自由基损伤。临床前研究显示其可能通过**吞噬作用以及减少水肿来促进脑出血血肿的吸收。
(5)他汀类:大量回顾性研究显示他汀类药物可能作为 ICH 患者的神经保护性治疗药物,其在稳定血脑屏障和减少水肿方面发挥重要作用。一项回顾性研究显示,患者之前使用他汀与血肿周围水肿减少相关。




发表于 2016-8-7 05:24 | 显示全部楼层
mld2306 发表于 2016-8-6 21:47
谢谢,分享!!

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