Bid是一种在护理工作量和疗效之间妥协的产物？

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在临床用药过程中，有些基本的时间依赖型抗菌药物，如，青霉素类、头孢类碳青霉烯类、大环内酯类，在它们的临床应用中，医护人员整日在Qd、Bid、Tid间徘徊，不，现在更加规范、准确的是q12h或q8h、q6h的精细化用药。

对于此，很多临床一线的护理人员很是不解，尤其是对于从80-90年代走过,用惯了Qd、Bid、Tid 用法的高年资护士来说，1瓶500ml 0.9%氯化钠注射液加800万U青霉素ivgtt,Qd，这种以前临床静脉输液的用法也是以往的医生们常用的，相对于现在动辄就要上微泵、iv、20-50ml的溶媒加上某药，q6h、q8h、q12h的应用，她们常常会感叹，去怀念以往那个简单粗放应用抗生素的美好时代。

但是，抗生素应用那么多年，且不说其耐药性，就是环境、人类的体质也在变，诸多变数，在逼迫临床医护、药师们在努力探索，寻求以最低的付出，获取最佳的疗效。

我们先来看一个病例，让大家看，药动学药效理论究竟有多重要：
    患者，男，77 岁，24 天前，“突发高热”，入住基层一医院，血常规：白细胞总数，25000，中性细胞细胞%：89%；超敏C 反应蛋白（CRP）：19.5；胸部CT示：肺部感染，诊断：肺炎。用药：哌拉西林舒巴坦，3.375，Q8h，静滴；次日，辛药师亲去该医院，查看各项数据后，与主管医生共同讨论并建议：1，哌拉西林舒巴坦（仿制品），可改用微泵3小时；如3-5天疗效改变不明显，马上改用美罗培南，1g，Q8h，微泵3h；2，加检查降钙素原，作下一步治疗反应指标。几天后，治疗反应：各项指标有下降，但不显著。主管医院检查肝胆系，泌尿系统，发现胆结石，肾结石，各项指标似乎提示胆道感染，泌尿系感染，肺部感染支持依据不足。改用舒普深（头孢哌酮舒巴坦）2.0，Q8h，用药约7d，症状有改善，主管医生准备动员出院。此时，该医院舒普深缺货断供，仅保持左氧沙星用药，原本稍有改善的临床体征又反弹，体温又上升，医院重给予哌拉西林舒巴坦。

至此，患者住院已经 22 d，费用13400元， 家属耐不住，要求出院转院。后转入辛药师所在的医院，诊断，肝胆系统感染，依据不足，仍以肺部感染为主，原抗感染力度不足。经20 天疾病消耗，血红蛋白低，低蛋白血症。给予舒普深，2.0,q6h—微泵3h，静脉应用，次日，患者自我感觉，全身舒适好多，次日早餐，食欲增加，抗感染疗效立杆见效。之后给补充白蛋白，抗生素规范应用，患者很快好转出院。

要说上述过程，你说，有什么错吗？没错。临床药师建议，在患者治疗反应不显著的时候，改用美罗培南，可医院没药，用了舒普深，有效，可中间却缺货，药师中间还要求舒普深用药改用微泵，据反馈，基层医院的临床护士并未执行，他们仅仅是稍稍延长静滴时间而已，最终，此病人在基层医院经久消耗，体力不支，家属开始焦急：钱花了，病没治好。

如何提高临床合理用药的水平，努力减少医疗费用的浪费？是一项涉及各方面因素的系统工程。但若要把合理用药的好经验普及到基层、临床，就涉及到药动学、药效学理论在医护群体的临床传播与普及。从以上案例的反馈情况看，临床合理用药理念的普及还差远着呢！
    对于时间依赖性抗菌药物很多，比如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、单环β内酰胺类、大环内脂类，等等，有的临床护理人员一个上午班的时间，可能就有一半的时间，就是在治疗室里配药。护士们抱怨忙、累、琐碎的现实情景，在我们身边比比皆是，不乏看到。临床药师到临床给护理人员普及合理用药知识，你向护士提问，什么是时间依赖型抗生素？在她们眼里，最简单最朴素的回答常常就是，凡是医生们天天开具的临床多次给药的q12h或q8h、q6h应用的抗生素，都是时间依赖性抗菌药物，这些药物若要精细的应用，在医院内ICU里应该是更加的淋漓尽致……嘿嘿，这个回答虽朴实，但却是此类药物在临床应用的最大特色，回答也不无道理。

护理人员对于临床合理用药的看法，可能没有药师、药师看的深远。一线护士不菲的护理工作量与临床合理用药，似乎构成了临床护理人员面前的一对现实矛盾。临床不是还有一个说法：临床有效即合理嘛，比如在高年资护士口中所说的，在临床上传承了几十年的青霉素使用方法：800万单位 qd ivgtt，当时可能是由于各种资源的缺乏，使用了这种治疗方案，我们现在说他不合理，但是它也确实治好了一大批患者，这也是护理圈里不容易接受q12h或q8h、q6h应用，更喜欢Qd和Bid用药的客观现实。

药师医师们喜欢拿PD/PK理论是为了让患者得到更好的治疗，这同时也是对于疗效不佳的患者更换给药方案时的有效理论依据，这点不假，此言也不虚。但临床上的给药频次还要考虑到护理的工作量与患者的依从性。

说到护士的工作量与患者的依从性，譬如现在的临床医生，尤其是门急诊的医生，大家都知道青霉素q6h给药可以达到更好的稳态血药浓度，提高疗效，可是对于一个门急诊患者，如果Bid给药能治好他，医生就不会选择q6h，平白无故让人多扎两针，于医于护于患，都更加倾向于Bid的常用法了，当然，对于危重的患者，护理人员会做工作给患者用上留置针，以更好的满足患者的临床合理用药。

相对于医生的深思熟虑来说，护士们站在降低工作量、省时省力的角度，较少去考虑患者的合理用药问题，更多的会埋怨开医嘱的医生麻烦、啰嗦、跟护士过不去，一个药就要一天反复多次的用几次。此时，在临床，尤其是在门急诊，对于急等着药物输完下班的护士与患者来说，时间依赖性抗菌药物Bid，ivgtt（即使是Bid,现在是Q12h，也不过是在患者当日所有的液体量输入前后的应用，不过是稍稍延长些用药间隔而已）——如此大行其道的临床应用，也就不足为奇了。

难怪有人会这样说，时间依赖型的抗生素被Bid用药，其本身就是一种在护理量和疗效之间的妥协产物。

临床也碰到了一些病例（普通病房），时间依赖型的抗生素Bid的用，症状控制不好，但是一改q6h之后，增加了给药频次，立马就见效了（没有更换抗生素）。在全球细菌耐药性不断增加的情况下，怎么去更好的发挥抗菌药物的疗效，如何去合理用药，这是一个非常重要的事情。医护人员，尤其是护理人员，若还老是扛着以前Bid的想法的，除了延长病人的住院时间和费用外，是看不到什么好处的。

     时间依赖性抗菌药物的临床给药间隔是合理用药的基本条件，要从这个基本条件入手，需要多方思考，从药物选择、费用、病情、药敏各方面，还要顾及护士的感受与患方的承受力，做好合理用药的大力普及，增进彼此沟通与交流，转变一干人等的固有观念，做通相关人员的思想工作，以增进时间依赖型药物合理应用的依从性。

     总而言之，临床合理用药，仍需多方考虑，综合评估，沟通在前，医护患达成共识,护士要多掌握药学知识，理解并配合医生合理用药，沟通协力，权衡利弊，力求以最小的付出，换得最好的疗效。

（源自  金路捷微医学）

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几乎每个患者都不喜欢这样的给药方式，但是我们医生很喜欢q6h、q8h、q12h等，可是护士会很烦的呀！！

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tanzhenxiang 发表于 2016-7-29 18:47
几乎每个患者都不喜欢这样的给药方式，但是我们医生很喜欢q6h、q8h、q12h等，可是护士会很烦的呀！！

就是这个意思，所以，基层医院，bid的用法多。