《爱爱医14周年庆病例征集》22： 胸外伤后5天突发胸闷、气短（结果公布）

w****0

一般情况：男性，34岁，农民。
主诉：胸部、左下肢外伤后5天，胸闷、气短2小时。
现病史：患者5天前从山坡滚落，当时患者无意识丧失及大小便失禁，自觉胸痛，咳嗽、深吸气、变换**时胸痛明显，略有胸闷、气短，左下肢因疼痛活动受限，无咳血、呕血，无乏力、盗汗、午后低热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，遂来我院就诊。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。无手术、外伤及输血史。有吸烟史7年，每日10-20支。每周饮酒约500ml。

入院查体：体温36.2°C，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压125/70mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结无肿大。眼睑无下垂，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺不大，气管居中。双侧胸廓对称，无胸壁静脉曲张，左侧胸壁压痛明显，胸廓挤压试验阳性，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界不大，心律齐，心音有力，心律88次/分，各瓣膜听诊区无杂音。腹部平坦，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左下肢小腿中段肿胀，活动受限，有叩击痛，无杵状指（趾）。

辅助检查：

凝血提示：PT、APTT在正常值范围。
心电图提示窦性心律。  心肌酶谱、血常规、肝肾功能各项检查在正常值范围
X检查提示：左侧7-10肋骨骨折，左侧胫腓骨骨折

患者入院后给予止痛等药物治疗，并进行胫腓骨骨折手法复位后进行石膏托外固定。

患者于夜间睡眠中翻身后突发胸闷、气短，呼吸困难，无咯血、呕血，无法热、寒颤，无腹痛，无恶心、呕吐。查体：脉搏102次/分，血压140/90mmHg，SaO2 70%（鼻导管吸氧 3升/分），双侧胸廓对称，左侧胸壁压痛明显，胸廓挤压试验阳性，右肺叩呈清音，左肺叩诊呈鼓音，双肺呼吸音左肺较右侧明显减弱，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。急查心电图提示窦性心动过速。

目前患者胸部创伤5天后发生胸闷、气短的原因考虑什么？下一步需要进行哪些检查？治疗方案？

a****生

根据楼主提供的信息分析，患者有确切的外伤史，胸部创伤5天后发生胸闷、气短需考虑以下疾病：
1.外伤性气胸：支持点：外伤肋骨骨折史，病程中出现胸闷、气短症状，外伤性气胸不排除，应复查胸部平片结合胸透作出鉴别；
2.迁延性脾破裂：有这种可能，但气短症状不明显。可作腹部彩超加以鉴别。
3.肺栓塞：多有胸痛史，必要时可作D二聚体初步筛查。
4.创伤湿肺：是指由于各种创伤所致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。其主要病理特征为肺小血管损伤和通透性增加,导致弥漫性肺水肿和肺泡萎陷,临床表现为难以缓解的低氧血症和进行性呼吸窘迫。本例高度怀疑。需和肺挫伤鉴别，做血气分析，有助于诊断。明确诊断后可给予呼吸机支持治疗。

华**风

诊断:外伤性气胸
依据：创伤性病史,左侧7-10肋骨骨折+夜间睡眠中翻身后突发胸闷、气短，呼吸困难+胸廓挤压试验阳性，右肺叩呈清音，左肺叩诊呈鼓音，双肺呼吸音左肺较右侧明显减弱.
进一步检查胸平片.胸膜腔穿剌.必要时CT或B超.
治疗:固定患胸.中、大量气胸可先行胸腔穿刺，若抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量、或合并血胸、需行全身麻醉或需用机械通气等，放置胸腔闭式引流。

w****0

行胸部CT后提示左侧创伤性膈疝，胃疝入左侧胸腔，胃内大量气体并扩张达主动脉弓水平

考虑左侧多发性肋骨骨折  左侧创伤性膈疝

感谢各位老师参与

c****3

ww2sxy520 发表于 2016-7-23 21:46
行胸部CT后提示左侧创伤性膈疝，胃疝入左侧胸腔，胃内大量气体并扩张达主动脉弓水平

考虑左侧多发性肋骨 ...

这个答案真是想不到，一直再考虑气胸的可能性比较大，但是始终想不通为什么5天后才发病

w****0

就是，这个患者确实是出乎意料之外，当时患者受伤后5天，突然出现胸闷、气短、SaO2降低，结合查体情况似乎诊断气胸毫无悬念，我去会诊的时候查体完后考虑创伤性气胸，但锁骨中线第二肋间诊断性胸穿无气体抽出，患者不是肥胖患者、加之患者无明显广泛皮下气肿，不考虑胸穿时针头未进入胸膜腔可能，非常疑惑，行胸部CT检查后提示膈疝，胃疝入胸腔，胃腔明显扩张内有大量气体
对于这种情况也是首次遇到，以前遇到创伤后3月-----2年后发生的迟发型创伤性膈疝患者。本例个人考虑5天后发生膈疝其原因：创伤后膈肌损伤，膈肌创口小，入院时X现未发现膈肌损伤，入院后腹腔内脏器患者进入胸腔，因此患者5天后胃大量进入胸腔后突然发生症状。后来追问病史患者入院后一直腹胀不适，尤其进食后明显，食欲不佳。这可能已经出现表现，但未能引起重视联想到此疾病，也是一个经验教训。
感谢版主关注和支持

p****7

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