心胸外科疾病围手术期下肢深静脉血栓形成的预防

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下肢深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis, DVT ) 是血管外科常见的静脉阻塞性疾病, 是术后常见并发症。外科大手术后未采取预防措施者, DVT的发生率高达25%,严重影响患者的愈合并增加患者的住院费用。我科对住院患者围手术期采取积极的预防措施, 取得良好效果 。本文选择2007年1月至2007年10月住院患者中存在易患因素的 45例临床资料 ,进行分析,总结经验, 现将体会报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料
    本组病例 45 例, 男 29 例, 女 16例 ; 年龄 42 ～ 80岁 ,平均 68岁 ; 其中,食管癌根治术 22例, 乳腺癌切除术 2例 ,冠状动脉搭桥术 7例 ,肺癌根治术 14例 ,有 2例发生下肢深静脉血栓形成。

1.2 诊断标准
根据患者存在的易患因素及临床表现制定。患肢出现急性肿胀性疼痛 ,浅静脉曲张等 ,均行患肢血管彩色多普勒超声检查 ,判定有无发生下肢深静脉血栓的形成。

2 病因及危险因素
由于手术患者麻醉后周围血管扩张,手术时间长、创伤大,出血导致组织因子释放血小板,纤维蛋白原等凝血因子增多,使血液凝固性增加;术中体液丢失,血液不同程度浓缩;术后卧床活动少,血管弹性差,血液淤滞加上肿瘤患者本身血液处于高凝状态等都是血栓形成的重要条件。

3 DVT 的预防
3.1术前
向患者及家属进行健康宣教向患者讲解下肢静脉血栓的严重危险性 、早期活动对预防 DVT的意义,前评估患者的运动功能, 以便于指导患者术后活动方式及活动量。

3.2 术后早期活动
术后早期活动可以促进下肢静脉血液回流,减轻血流淤滞,因此可以预防DVT的发生。临床观察发现术后早期活动越早,越能有效预防DVT。如病情危重或年老体弱不能下床活动 , 应使病人在床上经常活动肢体,或由他人帮助被动活动肢体。指导并协助患者在床上做下肢伸展运动,内收外展动作、足和趾主动活动 3 ～ 4次 /d , 10 ～ 20 mi n /次 。

3. 3 加强输液通路的管理
术后病人应尽量避免在下肢输液,以免限制下肢活动。应避免在同一部位反复穿刺特别应尽量避免不必要的深静脉穿刺,若采取深静脉,也应尽早拔除深静脉穿刺留置管,减少在下肢静脉内留置时间,避免促使血栓形成。由于输液或术后体质弱致循环不良,下肢发凉者,要注意保暖,将热水袋置于足底, 促进血液循环,加盖毛毯保暖。

3. 4 手术后病情重 、卧床时间较长者
除活动下肢外,应适当抬高下肢,防止静脉淤滞,促进静脉回流,同时有利于增加回心量,增加血容量,减少输液量, 抬高下肢应采用由足到肢的斜坡状支撑物, 避免较硬及较局限的支撑物,如纸卷等, 而使局部受压反而不利于静脉回流。

3. 5 术后饮食管理
    术后患者如能进食应让患者适当多饮水,可使血液得到稀释,降低血液粘稠度。合理饮食,防止便秘,主张术后尽早进食(食管癌除外),重视蔬菜的摄入,纠正水果可代替蔬菜的误区,纠正术后患者食物禁忌观, 增加优质蛋白的摄入。

3. 6 药物预防
根据发生DVT的危险程度可给予低分之右旋糖酐500ml/d ,静脉点滴,连续用 3 ～ 5d , 可达到小剂量肝素的效果且安全无副作用并有利于微循环的改善,有DVT的高危因素者可给予肝素静脉点滴。

3. 7 机械性压迫
让病人穿弹力袜 ,弹力袜在踝部产生的压力最大 ,然后从下至上压力逐渐减少 。理想的压力等级为踝部20 ～ 30 mmHg ,小腿 14 ～ 21 mmHg , 大腿中部 8 ～ 13mmHg ,弹力袜自下而上地对下肢产生循环递减的压力,可支持下肢静脉并促进下肢浅静脉向深静脉回流,明显提高血流速度 ,减轻静脉淤血。病人穿弹力袜时注意评估皮肤的情况, 观察有无红肿、痛及皮肤温度的变化,了解血液循环情况。

3. 8 加强与患者的沟通
术后认真听取患者的倾述有利于早期发现静脉血栓形成的症状,有利于早期给予处理,减轻患者的病痛,如患者站立后感觉下肢沉重、胀痛等不适应警惕深静脉血栓的形成。

4 DVT 发生后的管理
DVT发生后栓子脱落随静脉回流可引起致命性肺栓塞,因此,DVT 发生后:
①抬高患肢, 使患肢高于肺平面约20～30cm,膝关节安置于稍屈位置;
②禁忌作下肢及小腿肌肉的挤压或过度活动;
    ③抗凝治疗, 应用尿激酶作溶栓治疗,用法: 尿激酶20万U静脉点滴,2次/d ,持续10d左右。

本组有 2例发生血栓 , DVT经溶栓治疗后无并发症发生, 2位患者均痊愈出院。

5 体会
外科手术后患者并发DVT不但延长住院时间,增加医疗费用, 而且严重者可发生肺栓塞 ,导致死亡。所以应了解DVT产生的高危因素 , 熟悉DVT的诊断体征。严密观察与评估对 DVT的预防具有重要作用 ,能减轻患者的痛苦 ,减少并发症发生 ,缩短治疗时间, 促进病人康复。