张力性气胸的临床表现及转归总结

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张力性气胸是临床少见的但死亡率很高的胸外科急症。然而，对于外伤以及机械通气的ICU病人来说，如果无法早期、快速的诊断及治疗张力性气胸，患者的死亡率是非常高的。既往的医学教材介绍张力性气胸的常见症状是呼吸困难、气促、胸痛等，然而临床由于不同原因或者患者在不同状态下产生的张力性气胸在症状及预后有没有差别呢？另外，大部分的诊疗经验推荐在高度怀疑患者为张力性气胸的时候，可以给予患者行紧急胸腔穿刺或置管降低胸腔内压力。在已有的动物实验中，学者们发现不同通气状态下的张力性气胸模型，它们的病理生理变化以及症状是不同的。那么在临床患者中，普通张力性气胸患者与接受辅助通气的张力性气胸患者之间在临床症状和疾病变化方面是否也存在差异呢？为了解决这个疑问，来自加拿大的Henry T.Stelfox教授等人进行了一项系统性研究。

该研究检索了相关的文献及临床数据库，纳入了至2013年10月15日的所有关于张力性气胸的临床研究、回顾性研究、病例汇报等，研究者获取了各个研究的患者个人数据，由两位专科医生分别对数据进行整理以及筛选。最终入选了5项临床研究以及183个张力性气胸的病例。在183个张力性气胸的病例中，86名患者未接受辅助通气，97名患者接受了辅助通气。研究者对这些患者的基本资料、临床症状、治疗措施以及相应的病情变化和预后进行了分析以及汇总。

研究发现，外伤仍然是张力性气胸发生的主要原因，而无辅助通气的患者常见的气胸原因则是自发性气胸或者是消化道穿孔，辅助通气的患者除了外伤等原因以外，常见的就是医源性气胸（颈部、锁骨下静脉穿刺）。有43名（50%）无辅助通气的患者和89名（91.8%）辅助通气的患者出现了低氧状态（p<0.001），在无辅助通气的患者中有9.3%的患者会发展为呼吸暂停。接受辅助通气的患者发生低血压和心跳骤停发生率是未接受辅助通气的患者的12.6（95%CI 5.8-27.5）和17.7（95%CI 4.0-78.4）倍。除此以外，有1项临床研究报道了有39.6%接受辅助通气的张力性气胸患者出现了无动脉搏动，而未接受辅助通气的患者则未有该情况出现。另外，与无辅助通气患者相比，接受辅助通气的患者有70.4%在诊断张力性气胸后的数分钟内就出现了低血压和心脏骤停等情况。

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小编寄语：由该项系统回顾我们可以发现，不同状态下的张力性气胸患者会有不同的临床表现，而这些临床表现会一定程度增加了医生们诊断的难度。接受辅助通气的患者比无辅助通气的患者更加容易出现低氧状态，血压下降以及心脏骤停。这个情况可能因为辅助通气会使得患者气道压升高，从而使得更多高压的气体更容易从呼吸道、肺表面的破口进入胸腔，短时间内加重了患者气胸的程度，从而导致纵膈移位、心脏大血管受压。医生对于气胸的患者的诊断要迅速，而且要仔细区分气胸类型。如果是张力性气胸，则必须要小心处理，不能因为患者出现低氧而盲目的给予患者辅助通气等处理，避免加重病情。另一方面，对于原来已经有气管插管辅助通气的患者，一旦诊断为张力性气胸则要慎用辅助机械通气。胸腔穿刺、置管排气仍然是气胸的主要治疗手段。

然而，该研究是一项系统回顾，因此证据级别不高。对于张力性气胸患者的临床表现已及诊疗方法的差别的研究还需要更多的前瞻性的研究来明确。

原文：ClinicalPresentation of Patients with Tension Pneumothorax: A Systematic Review

编者：JiaXi